เรื่องดีๆ ที่ได้มาจากการเดินทางดูโรงพยาบาล
• health workforce เป็นจุดแข็งของระบบสุขภาพของประเทศเสมอมา หมอส่วนมากทำด้วยความรับผิดชอบ ด้วยความรู้จริงในงาน แต่ต่อไปข้างหน้าจะเป็นอย่างนั้นหรือไม่ ในท่ามกลาง
โรงพยาบาลเอกชนที่มากหลาย ที่ทำให้หมอและบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับมีทางเลือกมากขึ้น เป็นแรงดูด และ
ปัญหาการเงินที่หมอต้องเผชิญเมื่อทำงานในโรงพยาบาลสังกัด สป. และการไม่ได้รับการสนับสนุนจากส่วนกลาง เป็นแรงผลัก
• เกิดอะไรขึ้นในระบบ หมอจึงทำงานหนักแต่ถูกวิจารณ์และคนไข้ก็ไม่รัก แถมหมอด้วยกันบอกว่า งานไม่หนักเท่าไหร่
จากการอ่านพบว่า คำวิจารณ์และตำหนิติเตียนหมอมักมาจากหมอด้วยกันเอง แต่หมอดี หมอเก่ง หมอตั้งใจทำงานเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยก็มีมาก
สปสช.จะดังระดับโลกไม่ได้ถ้าหมอไม่ทำงาน หรือคำตินั้นเป็นเพราะรู้ว่าศักยภาพมี แบบดุลูกคนเก่ง เพราะรู้ว่ามันเก่งได้มากกว่านั้นอีก ส่วนคนที่ไม่เอาไหน ก็ทำใจไปแล้ว
แต่คำติเหมือนดาบสองคม ทางหนึ่งกระตุ้น แต่อีกทางหนึ่งบั่นทอน
แบบไหนจะให้กำลังใจและได้ผลงานสูงกว่ากัน (ไม่ได้หมายความว่าให้ปกป้องไม่ว่าหมอคนนั้นทำผิดหรือถูก แต่ควรทำตามหลักว่า ติคนที่พึงติ ชมคนที่พึงชม)
• ระบบราชการเป็นไง ใครๆ ก็ไม่รัก
ข้อนี้ตอบไม่ได้
• ระบบ สปสช. กับ สธ. เป็นยังไง จึงเป็นคู่กรณีกันอยู่เสมอ
เรื่องนี้สำคัญที่ทัศนคติ
ขอยกไปไว้เดือนธันวาคม หัวข้อ provider / purchaser (ตอนสุดท้าย)
การเดินทาง (เกือบ) ทั่วไทยคราวนี้ ได้คำพังเพยมาหนึ่งบท ไม่ทราบว่าเก่าหรือใหม่ สสจ. ท่องให้ฟัง แทนภาษิตน้ำพึ่งเรือ เสือพึ่งป่าฯ
ช่างกลึงพึ่งช่างชัก
ช่างสลักพึ่งช่างเขียน
ช่างติเตียน ไม่ต้องพึ่งใคร
ประชุมครั้งที่ ๑๒
๒๒ ธันวาคม ๒๕๕๘
บริษัทฯ รายงานผลการทำงานเท่าที่ทำมาแล้ว และยืนยันส่งมอบงานได้ตามกำหนด วันที่ ๒๔ กุมภาพันธ์
คณะกรรมการเริ่มเตรียมตัวจะเขียนรายงานส่วนของตน
รายงานมี ๓ ส่วนหลักๆ ส่วน background สป. และสปสช. เขียนในส่วนของตนๆ
รายงานจาก ๓ โครงการ เป็น input และข้อเสนอแนะจากแต่ละมุมมองที่แตกต่างกัน
บทนำและบทสรุปเพื่อเสนอนโยบายในภาพรวม คงเป็นงานที่กรรมการทำเอง จะจัดจ้างให้ใครทำแทนคงไม่ได้ ประธานไม่เกี่ยงที่จะเป็นผู้เขียน ขอให้ได้ข้อความเห็นมาเพ่ิมจากกรรมการทุกท่านให้ครบ ส่วนที่ผ่านมาได้บันทึกไว้เป็นลำดับแล้ว
ในที่ประชุม ผู้ลงพื้นที่รายงานด้วยว่า การส่งเงินมาโรงพยาบาล จากการเบิกจ่ายไปยังสปสช. มักไม่มาเป็นรายรายการ ทำให้ลงบัญชีไม่ได้ หาค้างรับเพื่อล้างบัญชีไม่เจอ จึงทำให้ปรับปรุงตัวเองไม่ได้ เพราะไม่รู้ว่าที่เบิกไป ก้อนไหนไม่ได้เงินเพราะเหตุใด
ฟังเรื่องการเงินและตัวเลขฝ่าย สปสช. มามาก คิดว่า สปสช. ควรได้รับการตรวจสอบระบบบัญชี และงบการเงินจาก ผู้เชี่ยวชาญด้านบัญชี และผู้สอบบัญชีภายนอกสักครั้งหนึ่ง น่าจะดีกับทุกฝ่าย เพื่อก้าวสู่อนาคตอย่างมั่นคงบนพื้นฐานการเงินและบัญชียิ่งขึ้น
เก็บงาน
๒๓ ธันวาคม ๒๕๕๘
พบคุณหมอทั้งหลายที่เป็นกรรมการ หรือร่วมประชุมคณะกรรมการ ทั้งฝ่าย สธ. และ สปสช. และเสริมด้วย คุณหมอวิชัย โชควิวัฒน อีกหนึ่งในหมอผู้เป็นหัวแรงการทำระบบสาธารณสุขระยะหลังของไทย หมอวิชัยให้หนังสือมาหลายเล่ม เป็นหนังสือที่อัดแน่นด้วยความรู้ ทั้งเรื่องภายในและเรื่องที่ค้นคว้ามาเล่าสู่กันฟัง
๒๘ ธันวาคม ๒๕๕๘
ไปพบ สสจ. ที่จังหวัดสระแก้ว ผ่านโรงพยาบาลอภัยภูเบศร์ ฉลองที่รัฐบาลให้เครดิตภาษีถ้าใช้เงินซื้อของช่วงปลายปี อุดหนุนสินค้าที่อภัยภูเบศร์มาเป็นของขวัญปีใหม่ให้ญาติผู้ใหญ่ปีนี้
แต่นัดยังไงไม่รู้ เราไม่พบ สสจ. ที่สระแก้ว ต้องตามไปพบกลางทาง อีกอำเภอบนทางผ่านไปจันทบุรี และเราไปไม่ถึงจังหวัดตราด เป็นอันปิดงานเดินทางที่ตะวันออกสุดในสยาม ที่สระแก้วแทนที่จะเป็นตราด แต่ก็สุดแดนไทยเหมือนกัน
เรื่องที่ประทับใจที่สุดจาก street fair ที่สระแก้วคือ ร้านค้าพูดเป็นเสียงเดียวกันว่า เราไม่ใช้โฟมบรรจุอาหาร เพราะท่าน สสจ.ชักชวน และร่วมกับหอการค้าจัดหาวัสดุอื่นมาทำบรรจุภัณฑ์ใส่อาหาร
อยากเห็นแบบนี้ทั่วประเทศ หรือพูดอีกทีหนึ่ง อยากเป็นนโยบายแบบนี้ระดับประเทศ แทนที่จะรอ สสจ. ที่เห็น เข้าใจ และมีความสามารถโน้มน้าวผู้คนในจังหวัดให้ทำ
idea ที่มาเพิ่มเติม
• ใครจ่ายเงินให้ระบบ UC บ้าง ในการรักษาจำนวนเงินต่อหัวไว้ได้เท่าที่เป็นอยู่
คำตอบคือ เงินบำรุงที่ลดลง โดยในโรงพยาบาลขนาดเล็ก ต้องได้เงินอุดหนุน ส่วนโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีรายได้สูง เป็นผู้จ่ายให้ แต่สุดท้ายคือ เงินบำรุงที่ลดลง เป็นเงินที่โรงพยาบาลโดยส่วนรวมจ่ายอุดหนุนให้ระบบ UC อยู่ได้
เงินบำรุงที่ลดลงอีกบางส่วนคือรายจ่ายลงทุน ที่รัฐบาลออกให้เพียงบางส่วน โดยที่ในอดีต เงินรายหัวใช้ประโยชน์จากเงินลงทุนใน facilities ต่างๆ ที่รัฐได้ลงไว้แล้ว แต่ว่าในอนาคตที่ต้องทดแทนสิ่งที่เสื่อมไป ถ้าหากว่าเงินรายหัวไม่เข้ามาช่วยเสริม ก็ต้องพึ่งงบประมาณของรัฐมากขึ้น
อย่างไรก็ตาม ตรงนี้จะชัดเจนมากขึ้น ถ้า สธ. จะปรับระบบบริหารให้กระชับ และมีตัวเลขที่ชัดเจนเพื่อยืนยัน และรับรู้ว่าเงินบำรุงไม่ใช่ของโรงพยาบาล หรือของหมอคนหนึ่งคนใด หรือของนักการเมืองหรือผู้บริหารนโยบายจะเลือกใช้ตามใจ แต่เป็นของส่วนรวมที่เกิดจากการลงทุนของรัฐ และการลงแรงของหมอ ถ้าเป็นรัฐวิสาหกิจอื่น ทำกำไรได้ก็ต้องส่งคืนบางส่วนให้รัฐแทนการเสียภาษี ก่อนที่จะนำไปใช้โดยมีโครงการรองรับอย่างชัดเจน
• ทั้งหมอโรงพยาบาล สธ. และ สปสช.ล้วนอยู่ในสถานะดูแลประชาชนด้วยกันทุกฝ่าย ปัญหาสำคัญๆ ที่ได้รับฟังมา ไม่ได้อยู่ที่การรักษาหรือไม่รักษาผู้ป่วย แต่อยู่ที่กลไกภายในของ สธ. และสำนักงาน ของ สปสช. ซึ่งต่างก็มีช่องให้ปรับปรุงได้อีกมาก
• ก่อนที่ สปสช. จะเพิ่มสิทธิต่างๆ ควรได้มีการมองรอบตัว ไม่ให้กลายเป็นว่าแต่ละกองทุนพยายามแข่งกันเพิ่มสิทธิประโยชน์แบบประชานิยม ต้องมองภาพใหญ่ไปข้างหน้าว่า เงินจะมีพอสำหรับอนาคตหรือไม่
• มีความสับสนระหว่างสิ่งที่อยากกับสิ่งที่ทำ สปสช. อยากให้คนไม่ป่วย แต่การวัดผลต่างๆ และตัวเงินกลับไปลงที่การรักษาผู้ป่วยที่ยากๆ แพงๆ
• การพึ่งเงินบริจาคของโรงพยาบาลจะเป็นไปได้หรือไม่ในอนาคต ได้รับคำบอกเล่าว่า แต่เดิมผู้ป่วยพอใจการรักษาพยาบาล จึงให้เงินบริจาค แต่ตอนนี้ทุกคนได้รับบริการเสมอกันหมด และคนที่ต้องการบริการที่ดีกว่าก็ไปโรงพยาบาลเอกชน จึงยากที่จะระดมทุนได้แบบเดิม ถ้าบุญเก่าที่ใช้อยู่หมดลง โดยโครงการของ สปสช.ไม่ได้ช่วยสร้างเพิ่ม การลงทุนในอนาคตคงต้องพึ่งงบประมาณของรัฐเป็นส่วนมาก ตรงนี้สอดคล้องกับข้อสังเกตข้อต่อไป
• เราได้เห็นผู้ประกอบการรุ่นหนุ่มสาวที่ได้รับการศึกษากลับไปทำงานที่บ้านเกิด เปิดร้านค้า เปิดโรงแรมรุ่นใหม่ ตกแต่งดีมีรสนิยม ท้องถิ่นของไทยไม่ใช่ “ภูธร” หรือ “ชนบท” อีกต่อไป แต่เป็นสังคมเมือง และสังคมชนชั้นกลาง และนี่เป็นพลังสำคัญที่ผู้ทำนโยบายจะมองข้ามไม่ได้ บริการทางการแพทย์สำหรับคนกลุ่มนี้มีหรือไม่ หากว่ากลุ่มนี้ไม่ใช้บริการโรงพยาบาลของรัฐเพราะไม่สะดวก ก็เป็นอุปสงค์สำคัญสำหรับการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลและคลินิกเอกชนในเขตเมือง
@ คุณหมอคนหนึ่งงสรุปได้ชัดเจนมาก: ปัญหาที่เกิดเป็นตัวรวมของ ๓ ปัจจัยคือ
- รวมศูนย์อยู่ส่วนกลางมากเกินไป
- เงินไม่พอ ไม่กระจายทั่วถึง
- ระเบียบไม่เข้าท่า
เราจะดูแลคนชั้นกลางในเมืองอย่างไร
คนมีสามสถานะ คือ พวกที่จ่ายไม่ได้ จ่ายพอได้ และจ่ายเองได้หมด
ของเราในเวลานี้คือ แยกคนเป็น ๒ สถานะ คือ พวกที่จ่ายไม่ได้ กับพวกจ่ายเองหมด ไม่รับรองสิทธิของคนที่จ่ายบ้างก็พอได้
การดูแลค่าใช้จ่าย มีทั้งแบบไม่ต้องจ่าย ร่วมจ่ายทุกอย่าง จ่ายเองขั้นต่ำ และจ่ายโดยมีเพดานกำหนด เกินกว่านั้นเป็นภาระของรัฐ
(ไต้หวันใช้ระบบแบบนี้ ในการประกันสุขภาพ) และจ่ายเองทุกอย่าง ของเราใช้ระบบไม่จ่ายทุกอย่าง กับจ่ายเองทุกอย่าง
provider / purchaser
ผู้บริหารด้านการเงิน ๒ คน พยายามคิดด้วยกัน จากเงื่อนไขและข้อมูลความเห็นต่างๆ ที่ได้รับมาตลอดระยะเวลาหลายเดือน สรุปความเห็นของเราสองคนได้ดังนี้
ในกระทรวงมีหมอเก่งๆ จำนวนมาก แต่เมื่อก้าวขึ้นเป็นผู้บริหารระดับสูงกลับไม่ focus เพราะงานประชุมและสารพัดเรื่องเข้ามารัดตัว จนคนเก่งกลายเป็นคนเบลอ และคนมาเป็นหัวหน้ามาตามคิว เป็นเส้นทางการเลื่อนตำแหน่ง ไม่ใช่เส้นทางอาชีพที่มีการเตรียมตัว
สปสช. อาจจะเจอปัญหาอีกแบบ เมื่อสำนักงานอยู่นานไป สายใยกับ สธ. จะเบาบาง เพราะคนรุ่นใหม่อาจจะไม่ได้เริ่มต้นที่กระทรวงและไม่รู้พื้นที่ในเชิงปฏิบัติจริง และที่สำคัญกว่านั้นคือ คนที่อยู่ในสำนักงานจะเริ่มอยู่มานานกว่าผู้บริหารระดับสูง คือเลขาธิการมาจากไหนก็ได้และอยู่เป็นเทอม พนักงานประจำจะเริ่มกุมข้อมูลไว้ในมือ วิธีหนึ่งพนักงานที่ดำรงความสำคัญของตน โดยตั้งใจหรือไม่ตั้งใจก็คือ ทำเรื่องให้ซับซ้อนเข้าไว้ เพื่อที่จะขาดเขาไม่ได้ เมื่อกุมข้อมูลก็เท่ากับกุมอำนาจการตัดสินใจ โดยที่เจ้าตัวอาจจะรู้ตัวหรือไม่รู้ตัว ส่วนผู้บริหารระดับสูงกลายเป็นผู้ดำเนินการตามข้อมูลที่ได้รับ ลักษณะเช่นนี้เห็นได้มากในองค์กรขนาดเล็กหรือองค์การที่ไม่มีตัวเลือกให้หมุนเวียนพนักงานได้ ข้อดีคือได้ความต่อเนื่องแต่ต้องแลกกับการมีคนกลุ่มเดียวกุมอำนาจข้ามวาระของเลขาธิการได้หลายสมัย
เมื่อเจอกับโครงสร้างการทำงานดังที่วางไว้ตาม พรบ. คนมีเงินมักเผลอ คิดว่าตนว่ามีอำนาจสั่งการเพราะมีอำนาจเงินอยู่ในมือ และก้าวล้ำเข้าไปทำหน้าที่ regulator และหน้าที่บริหารจัดการ แทนที่จะทำหน้าที่จัดซื้อบริการต่างๆ ให้ประชาชน ถ้า สปสช. ซึ่งเป็นผู้ถือเงินก้าวข้ามทัศนคตินี้ได้ แล้วร่วมมือกับโรงพยาบาลสร้างระบบการดูแลสุขภาพประชาชน ตามที่หมอทุกคนได้รับการอบรมบ่มเพาะมา ความขัดแย้งควรจะลดลง
ฝ่ายหนึ่งเป็นหมอมีหน้าที่ดูแล ส่งเสริม ป้องกัน และรักษาอย่างเหมาะสม และเสนอแนะขอบเขตการดูแลในฐานะคนอยู่กองหน้า และส่งมอบผลงาน กับอีกฝ่ายหนึ่งตรวจตราคุณภาพของงาน ดูแลการใช้เงินว่าได้ผลตามเป้าหมายที่กำหนด และดูแลไม่ให้ประชาชนเป็นโรคที่เกิดจากพฤติกรรมตนเอง
key word อยู่ที่การเป็นคู่หู เป็นหุ้นส่วนในการดูแลสุขภาพ
และนี่คือระบบ purchaser – provider ที่น่าจะพึงประสงค์
การจะทำเช่นนั้นได้ต้องกลับไปกอบกู้สภาวะน้ำหนักเอียงกะเท่เร่ที่เป็นอยู่ ด้วยการ
(๑) เสริมบทบาทฝ่ายโรงพยาบาลให้มีบุคคลที่รับผิดชอบเต็มและตรงกับงาน ประมาณเดียวกับ เลขาธิการของ สปสช. เพื่อเป็นคู่หู คู่ต่อรอง แทนจะมีรองปลัดฯ ดูแลโรงพยาบาล ทำงานแทนปลัด และรองฯ มักจะมาเดี๋ยวๆ ก็ไป งานไม่ต่อเนื่อง ควรมีอธิบดีกรมโรงพยาบาล หรือแยกออกเป็นสำนัก ที่มีกรรมการบริหารเพื่อให้หัวหน้าส่วนงานนี้มีที่พิง และมีเทอมการดำรงตำแหน่งของผู้ดูแลสำนักนี้ น่าจะช่วยได้มาก และต้องกลับมามีกรมวิชาการใน สธ. ใหม่ ไม่วิจัยเองก็ยังต้องมีคนคิดเพื่อตั้งโจทย์วิจัย เพื่อประเมินว่ากระทรวงควรต้องศึกษาและเตรียมตัวไปแนวไหน
(๒) ปรับบทบาทของผู้ซื้อบริการให้เป็นผู้ซื้อที่รู้ตัวว่า การกระทำของตนมีผลกระทบสำคัญต่อระบบทั้งระบบ จึงต้องวางแผนการซื้อของตนอย่างมีกลยุทธ ให้มีเงินถูกที่ถูกเวลา ได้คุณภาพงานที่ต้องการ และเข้าถึงบริการได้ทุกที่ ทุกกลุ่มอายุ ทุกสถานะภาพ ติดตามและคาดการณ์ล่วงหน้าเพื่อการป้องกัน รวมทั้งตรวจสอบประชาชนในเรื่องความรับรู้ภัยสุขภาพ
เรื่องข้อ (๒) นี้คิดเองไม่ออกหรอก แต่เพราะค้างใจมานานจึงค้นคว้าหาเอกสารมาอ่าน และได้หลักคิดมาจากรายงานเรื่องทำนองนี้ของ OECD ใน internet
นอกจากเรื่องใหญ่นี้แล้ว เรื่องสำคัญรองๆ ลงมา ได้แก่แนวคิดย่อยๆ ต่างๆ เช่น
สธ. ดูแลโรงพยาบาลทั้งหมดเป็น ๑ กิจการ สปสช. treat โรงพยาบาลแต่ละแห่งเป็นหนึ่งหน่วยบริการ ตัวเลขจึงยุ่งเหยิงและบทบาทของโรงพยาบาลจึงย้อนแย้งกันเอง ระหว่างการรับเงินตรง กับการทำงานผ่านผู้บังคับบัญชาตามสายงาน
thaidialogue.wordpress.com 