ปวดหัวอาจจะมาจากหลายสาเหตุ ต้องพิเคราะห์ความเป็นไปได้เป็นเรื่องๆ ไป ไม่มียาวิเศษขนานเดียวแก้โรคปวดหัวจากทุกสาเหตุ  เรื่องโรงพยาบาลขาดทุนก็ทำนองเดียวกัน คราวที่แล้วนำข้อเสนอปฏิรูประดับระบบการให้บริการสุขภาพมาเสนอแล้ว คราวนี้ขอกลับไปที่สาเหตุของปัญหาในโรงพยาบาลแยกตามลักษณะของปัญหา  และทางแก้ปัญหาเฉพาะกลุ่ม   สาเหตุของปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการและข้อเสนอแนะทางแก้ปัญหา  ปัญหาด้านการเงินที่เกิดกับหน่วยบริการอันมีที่มาจากส่วนกลางหรือภาพรวมมี 3 ด้านคือ ก. เงินจำนวนรวมไม่พอ   ข. การจัดสรรไม่เหมาะสม และ ค. การบริหารจัดการไม่ดี ข้อมูลจากการศึกษาของผู้บริหารจัดการโครงการจากงบทดลองโดยรวม มีข้อบ่งชี้ว่าจำนวนเงินโดยรวมเริ่มไม่พอ และถ้าหากว่ายังหาข้อสรุปไปในทางอื่นไม่ได้ สปสช. ควรหยุดการเพิ่มสิทธิประโยชน์ไว้ก่อน แต่เรื่องนี้อยู่นอกขอบเขตการทำงานของคณะกรรมการฯ ส่วนอีกสองด้านที่เหลือเป็นเนื้อหาของบทนี้ ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ทำให้รายได้ไม่พอกับรายจ่าย (ปัญหาของโรงพยาบาลไม่ใช่ปัญหาของบุคคล) ที่ต้องการการแก้ไขระดับกระทรวงหรือกระทรวงร่วมกับสปสช.  ข้อเสนอแนะที่ 1 ปัญหาเกิดมาจน แก้ปัญหาด้วยการจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้ครอบคลุมต้นทุนโรงพยาบาล โรงพยาบาลขนาดเล็กบางแห่งจำเป็นต้องให้เกิดมาเพื่อให้บริการประชาชนในพื้นที่ห่างไกลหรือพื้นที่ที่ประชากรเบาบาง ตามนโยบายของรัฐที่จะให้มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอของประเทศไทย  โรงพยาบาลแบบนี้ไม่ได้ economy of scale ในการดำเนินการ จึงมีค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งเป็นต้นทุนคงที่ที่สูงกว่ารายได้ที่หาได้  ดังนั้น การขาดทุนจากการดำเนินงานเป็นปัญหาของตัวโรงพยาบาลนั้นเองและนานไปก็กลายเป็นปัญหาหนี้สินล้นพ้นตัว  เรื่องนี้ไม่อาจเยียวยาอาการร่อแร่ได้ด้วยการหยอดน้ำเกลือ แบบให้เงินไปทีละครั้งเพื่อพยุงไว้ตามแต่จะมีเสียงเรียกร้อง แต่ควรแก้ไขให้ฟื้นได้จริง โดยดำเนินการจาก 2 ด้านคือ ก. กระทรวงสาธารณสุขประเมินต้นทุนคงที่ที่จำเป็น เพื่อให้ดำรงการให้บริการขั้นต่ำที่หน่วยบริการหนึ่งพึงมีในระดับคุณภาพที่กำหนดเอาไว้ให้ได้ โดยไม่ใช้จำนวนเตียงเป็นบรรทัดฐานเพียงปัจจัยเดียว เพราะอัตราการครองเตียงของหน่วยบริการขนาดเล็กก็ค่อนข้างต่ำ ข. สปสช. เปลี่ยนการเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนึงถึงจำนวนประชากรด้วยและจ่ายเงินรายหัวเพิ่มให้โรงพยาบาลขนาดเล็กเพื่อสะท้อนความพยายามจะช่วยให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการได้ในพื้นที่ได้และสะท้อนความเป็นจริงที่ว่า โรงพยาบาลชุมชนส่วนมาก ให้บริการประชากรในระบบสปสช. เกือบทั้งหมด ตามหลักเศรษฐศาสตร์ เป็นการจ่ายเพื่อให้คุ้มกับค่ามีบริการในพื้นที่ที่ไม่คุ้มกับการบริการตามปกติ 704. ข้อเสนอแนะมี 2 แบบ คือ เหมาจ่ายแบบกำหนดจำนวนประชากร UC ขั้นต่ำที่ 30,000 คน กับเหมาจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้เป็นธรรมมากขึ้นกับโรงพยาบาลที่มีประชากร UC ต่างกัน และสอดคล้องกับหลักการประกันภัยด้วย เช่น จ่ายเป็น 2 ช่วง ตัดช่วงแรกที่ 15,000 คน กับจ่ายเป็น 3 ช่วง ตัดทีละ 10,000 คน การตัด 3 ช่วง จะเป็นธรรมมากกว่า 705.  แสดงการเหมาจ่ายรายหัวแบบขั้นบันได โดยเหมารวมงบ OP และ IP แบบง่าย ที่โรงพยาบาลขนาดเล็กให้บริการได้ ภาพที่ 7.1 ตัวอย่างจำนวนเงินที่โรงพยาบาลขนาดเล็กได้รับถ้าจ่ายเงิน UC แบบขั้นบันได 706. การจ่ายเงินให้พอกับความจำเป็นของโรงพยาบาลจะลดภาระและความกังวลของแพทย์ผู้อำนวยการด้านการเงิน ทำให้แพทย์สามารถใส่ใจกับการให้บริการด้านสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น 707. โรงพยาบาลที่ประชากรน้อยและมีปัญหาเพิ่มในด้าน geographical location ทำให้ transportation cost และ transaction cost สูง หากจำเป็นต้องจัดสรรเงินเพิ่ม ควรพิจารณาเพิ่มเติมด้วยหลักการอื่น หลังจากจัดสรรเงินตามจำนวนประชากรในสิทธิ UC แล้ว 708. สิ่งที่พึงแก้ไขเพิ่มเติม เมื่อแก้ไขปัญหารายปีได้แล้ว จำเป็นต้องพิจารณาดำเนินการสะสางหนี้เก่าที่พอกพูนอยู่อย่างเป็นขั้นตอนต่อไป  ข้อเสนอแนะที่ 2 ปัญหาสายน้ำเปลี่ยนทาง แก้ปัญหาด้วยทีมพัฒนาธุรกิจ โรงพยาบาลที่ over capacity คือ มีประชากรทุกสิทธิน้อย แต่มีอาคาร อุปกรณ์ ฯลฯ แล้ว ซึ่งอาจเกิดได้แม้ในปัจจุบัน เช่น ประชากรจำนวนหนึ่งย้ายสิทธิไปตามการแบ่งอำเภอ แบ่งจังหวัด ที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของกระทรวงสาธารณสุข ควรจัดทีมพัฒนาธุรกิจศึกษาเป็นรายโรงพยาบาล และกำหนดแผนร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงบางส่วนเป็นสถานพักฟื้น ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือโรงพยาบาลเฉพาะทาง ฯลฯ ตามศักยภาพของพื้นที่และความเป็นไปได้ในด้านความยั่งยืน ในเรื่องนี้ควรจัดจ้างผู้มีความรู้ความชำนาญและมีผลงานด้านการทำ turn around ธุรกิจ หรือพัฒนาธุรกิจมาก่อนแล้ว เป็นผู้ศึกษาและนำเสนอจนถึงขั้นลงมือดำเนินการ เมื่อได้ข้อสรุปแล้ว จึงเป็นเรื่องที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและส่วนงานในกระทรวงร่วมกันทำให้เกิดต่อไป ข้อเสนอแนะที่ 3 ปัญหาแย่งผู้ป่วยจากการแยก ขยาย และยกระดับโรงพยาบาล แก้ปัญหาด้วยการวางแผนการลงทุนเป็นเครือข่าย การที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งลงทุนขยายงาน ไม่ว่าจะเป็นไปเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลอื่นหรือหวังว่าจะได้รายได้เพิ่มจากค่ารักษาพยาบาล ก็เป็นการแบ่งผู้ป่วยสิทธิต่างๆ มาจากโรงพยาบาลที่มีอยู่แล้ว …

ตอนที่ ๑ ได้เสนอแนะโครงสร้างของระบบสุขภาพที่ควรมีการปรับใหม่ แยกให้ชัด ระหว่าง ผู้วางนโยบาย (policy maker)  ผู้ให้บริการ (provider) ผู้ซื้อบริการ (purchaser) และผู้กำกับ (regulator)  ครั้งนี้เป็นข้อเสนอแนะที่เหลือ ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม การมีท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาล ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคมของแต่ละประเทศนั้น ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น ก. ด้านการให้บริการ ชักชวนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นร่วมลงทุนในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดฯ หรือลงทุนในบริการบางด้านโดยโรงพยาบาลร่วมสนับสนุนด้านวิชาการ โดยท้องถิ่นมีส่วนเข้ามาร่วมบริหาร จะประหยัดงบประมาณส่วนกลาง ได้ความมีส่วนร่วมในท้องถิ่นและป้องกันปัญหาการเกิดโรงพยาบาลขนาดเล็กที่อาจไม่ได้คุณภาพในการให้บริการ ข. ด้านการซื้อบริการ โรงพยาบาลและงานในส่วนภูมิภาคพัฒนาบริการระดับชุมชนและท้องถิ่นแล้วนำเสนอให้ท้องถิ่นเลือกซื้อเป็นบริการเสริมสำหรับประชาชนในพื้นที่ งานด้านส่งเสริม ป้องกันระดับชุมชนน่าจะเป็นงานที่ท้องถิ่นมีบทบาทได้สูง ในเรื่องนี้มีผู้เขียนไว้ว่า การตกลงกันซื้อ package ทำได้หลายลักษณะ เช่น ทำเป็นสัญญาที่ระบุผลการดำเนินงาน (performance contract) สัญญาให้บริการในบางเรื่อง (service contract) สัญญาที่อิงกับต้นทุนโรงพยาบาล (input contract) และตกลงให้บริการเหมา (block) หรือกำหนดเป็นจำนวนชิ้นงาน เป็นต้น ภาพที่ 8.4.1 การให้บริการทางการแพทย์ระดับต่างๆ ในปัจจุบัน ภาพที่ 8.4.2 ข้อเสนอปรับปรุง ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ ก. ผลกระทบด้านบุคลากร  มีการดึงบุคลากรทางการแพทย์ไปจากโรงพยาบาลในภาครัฐ ซึ่งแทบจะเป็นผู้จ้างงานรายเดียวในอดีต ทำให้บุคลากรขาดแคลน ค่าใช้จ่ายด้านเงินเดือนสูงขึ้นและยังมีกรณีที่บุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแพทย์บางเวลาจากโรงพยาบาลของรัฐที่มีชื่อเสียง การทำงานให้รัฐจึงอาจจะไม่เต็มที่ ข. ผลกระทบด้านการรักษาพยาบาล  ผู้ป่วยถูก “คัดกรอง” ไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลของรัฐได้ผู้ป่วยกรณีรักษายาก เรื้อรัง ใช้เวลาแพทย์มาก มีต้นทุนการรักษาแพง และเก็บเงินยากมาเพิ่มขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาลรายหัวสูงขึ้นและความแออัดที่มีมากขึ้นก็ผลักให้คนเดินไปเข้าโรงพยาบาลของเอกชนยิ่งขึ้น ค. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยหลายประเทศในโลกเริ่มมาใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐที่ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน เท่ากับเพิ่มผู้ป่วยให้มากขึ้นไปอีกทั้งในกทม. และต่างจังหวัด เป็นการใช้งบประมาณของรัฐเพื่ออุดหนุนต่างชาติในขณะที่บริการเพื่อผู้ป่วยไทยก็ยังไม่พอเพียง นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว ค. นโยบายการจ่ายเงินของสปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้นด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาช่วยลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการและได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งเหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ “ระบบ” กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกันที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลังกับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือกรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ การตั้ง ก.สธ. เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงานเป็นเรื่องที่ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาตั้งคณะกรรมการด้านงานบุคคลขึ้นมาใหม่เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงานและกำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง pricing policy ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายรายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่าสปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณีและถูกไปในระดับ OP  เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงินผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้  equity ด้านการได้รับบริการ ข. อัตราการเก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัยไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย …