All posts tagged: health

กัญชา กัญชา เป็นยา…??

Published by

จุดหมาย: อัมสเตอร์ดัม ประเทศเนเธอร์แลนด์  ขอไปลองระรื่นกับกัญชาสักครั้ง เขาว่าที่นั่นกัญชาหาซื้อได้ง่าย สูบก็ได้ กินก็มี จะเป็นช็อกโกแลต หรือเบียร์ ก็ไม่เกี่ยง    ในใจวาดภาพว่า ไปตรงไหนๆ ก็เจอกัญชา ไปถึงอัมเตอร์ดัมวันแรก ไม่เห็นเจอกัญชา แต่เจอพิพิธภัณฑ์ต่างๆ  ห้องสมุด และพื้นที่สาธารณะที่น่าสนใจ  เพลิดเพลินจนหมดวัน ลืมเรื่องหากัญชาไปเลย แล้วก็ได้ความรู้จากคนในประเทศนั้นมาว่า กัญชานั้นต้องไปซื้อ ไปสูบ ที่ร้านกาแฟที่ได้รับอนุญาตให้ขายเท่านั้น ไม่ใช่ว่าเดินเข้าร้านไหนๆ ก็มีขาย  และยังมีขายเฉพาะในเมืองใหญ่ๆ อีกด้วย       Cannabis, Marijuana, pot , weed, Ganja  (ยอดและดอกของพืชตระกูล cannabis), grass, hemp (กัญชง) seeds เมล็ดกัญชา skunk  เพราะว่าเหม็นเขียวเหมือนสกั๊ง  bong บ้องกัญชา เหล่านี้เป็นชื่อของสิ่งที่เราคนไทยเรียกรวมๆ ว่ากัญชา ลองกัญชา    วันที่สองในอัมสเตอร์ดัม ตั้งหน้าตั้งตาเดินหาร้านขายกัญชาอย่างเดียวเลย  เดาว่าคงอยู่รอบๆ สถานีรถไฟกลางเมืองนั่นแหละ  เดินเล่นวกเลี้ยวไปมา ก็แลไปเห็นร้านหนึ่งมีภาพใบกัญชาหราอยู่หน้าร้าน  เอาละ… ลุย!  “ไม่ขายครับ ตรงนี้เราให้ข้อมูลอย่างเดียว”  เป็นคำตอบของหนุ่มผู้ดูแลสถานที่ มีลูกค้าหลายรายกำลังหาความรู้อยู่ คนหนึ่งถามเรื่องวิธีปลูก แค่เหลือบมองรอบร้านก็รู้ว่ากัญชามีตั้งหลายพันธุ์  แต่ละพันธุ์มีคุณสมบัติจำเพาะต่างๆ กัน ซึ่งมีผลต่อผู้นำไปใช้ต่างๆ กันไป  ผู้ใช้จึงควรมีความรู้ด้วย ไม่ใช่ใช้สุ่มสี่สุ่มห้า  เขาให้แผ่นพับคำอธิบายมา  ขอรอไว้ศึกษาเมืองกลับถึงที่พักก็แล้วกัน ตอนนี้ลองเดินหาร้านก่อน เยี่ยมหน้าเข้าไปร้านกาแฟ ได้กลิ่นเอียนๆ โชยออกมา คนเคยรู้จักบอกคนอยากลองว่า “กลิ่นนี้ใช่แล้ว เข้าไปไหม” ในร้านขายทั้งน้ำมันกัญชา บ้องกัญชา เครื่องดื่มผสมสารสกัดกัญชา และมีพื้นที่ให้สูบกัญชา คนอยากลองไม่ได้ใจกล้าอะไรเลย  เธอสั่นหัวดิกๆ บอกว่าเคยสูบบุหรี่แค่อึกเดียวก็สำลักจนต้องยุติการลอง ตอนนี้แค่ได้กลิ่นก็แย่แล้ว สรุปว่าขอซื้อเบียร์ที่ใส่สารสกัดหนึ่งกระป๋อง จะดื่มตรงนั้นยังไม่กล้า ขอหิ้วหอบกลับไปตั้งสติที่ห้องพักก่อนดื่ม    หลังจากเข้าออกได้  ๒-​๓ ร้าน  คนอยากลองก็จำได้ทันทีเมื่อกลิ่นโชยมาจากคนที่เดินผ่านไปมาบนถนนในอัมสเตอร์ดัมย่านนั้น  ซึ่งคงไปอบร่ำตนในร้านสูบยามาแล้ว  ความรู้จักจำได้ก็คงเหมือนคนที่ไม่ชอบกลิ่นบุหรี่ แค่กลิ่นโชยมาจางๆ ก็รู้สึกได้ทันที เปิดเบียร์ทันทีที่ถึงบ้าน  “ไม่อร่อยเลย รสชาติประหลาด”  คนอยากลองบ่นเบาๆ เบียร์หมดกระป๋องไปพักใหญ่ เธอก็บอกว่า “ไม่เห็นร่าเริงผิดปกติเลย”  “ประสาทหลอนไหม”  เป็นคำถามที่ตรงกันข้าม  เพราะคนเคยรู้จักกัญชาไม่รู้เหมือนกันว่าดื่มกัญชาเกี่ยวอะไรกับอารมณ์แบบนี้หรือไม่ “ไม่”   “เศร้าซึมมากกว่าเดิมไหม” “ไม่ ไม่เป็น ปกติก็ไม่ได้เศร้าซึมอยู่แล้ว”   แล้วเธอก็สรุปเองว่า  “ก็เป็นอันว่า ‘ได้ลองแล้ว’”    ยอมได้ แต่ไม่ถูกกฎหมาย สรุปการ “ผจญภัย” เล็กๆ ของคนสองคนได้ว่า  (๑)   ในเนเธอร์แลนด์ “กัญชาไม่ถูกกฎหมาย” รัฐบาลไม่ว่าอะไร แต่จำกัดทั้งปริมาณและสถานที่การจำหน่าย   คือขายได้เฉพาะร้านกาแฟที่มีใบอนุญาต ในปริมาณไม่เกิน ๕ กรัมสำหรับผู้ซื้อที่อายุเกิน ๑๘ ปี ถ้าคิดจะปลูกรัฐบาลก็ไม่ว่าอะไร แต่ต้องปลูกเพื่อใช้เองเท่านั้น ห้ามขาย การขายเป็นเรื่องผิดกฎหมาย  และให้ปลูกได้บ้านละไม่เกิน ๕ ต้น รวมทั้งตำรวจอาจยึดต้นกัญชาไปได้ถ้าเพื่อนบ้านร้องเรียน แปลว่ามีทั้งให้ทำ กำหนดของเขต และรับรู้สิทธิของคนบ้านใกล้เรือนเคียง    (๒) เปิดโอกาสให้ทุกคนเข้าถึงข้อมูลได้โดยง่าย จะบอกว่าไม่รู้ก็ไม่ได้ มีที่ให้ข้อมูลอยู่เคียงข้างร้านค้า มีพิพิธภัณฑ์กัญชา (Hash Marihuana &Hemp Museum)  ให้รู้ความเป็นมา ไม่ต้องฟังตำนาน ไม่ต้องเชื่อคำเล่าลือแบบปากต่อปาก แต่รู้อย่างเป็นเรื่องเป็นราว​  อ้อ แผ่นพับเตือนว่าให้หลีกเลี่ยงการซื้อแบบที่มวนไว้แล้ว แบบนั้นเป็นกัญชาคุณภาพต่ำ เขามีไว้ขายนักท่องเที่ยว!   (๓) มีวิทยาลัยกัญชา ตั้งแต่ปี พ.ศ. …

Antimicrobial Resistance (AMR) การดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

Published by

คนรอบตัวเป็นหวัดกันหมด คนหนึ่งบอกว่าหวัดแดด อีกคนบอกแพ้ (แพ้อะไรไม่รู้ แต่จามเอาๆ )   และอีกคนบอกว่าตอนนี้ไข้หวัดใหญ่กำลังระบาด  ตัวเองเคยเป็นไข้ เป็นหวัด ไม่หาย  อยู่หลายสัปดาห์ ไอผิดสังเกต ไปโรงพยาบาล หมอให้เอ๊กซเรย์ปอดแล้วเอาเชื้อจากเสมหะไปเพาะ ผลบอกว่าติดแบกทีเรีย (มาจากไหนไม่รู้) ต้องกินยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อ ทั้งๆ ที่ปกติไม่ชอบกินยาเลย แต่คราวนี้ไม่สามารถให้ร่างกายซ่อมตัวเองได้ ไม่ยอมกินยาปฏิชีวนะถ้าหมอไม่สั่ง เพราะรู้มาก  มนุษย์คิดยาต้านเชื้อโรคได้ ที่เรียกว่า  ยาต้านจุลชีพ ยาปฏิชีวนะ ยาฆ่าเชื้อ เชื้อที่ไวต่อยา  กินยาปฏิชีวนะจะได้ผลในการฆ่าเชื้อ แต่ในขณะเดียวกัน จุลชีพจะพัฒนาตนเองอย่างง่ายดาย  ให้ดื้อยาเดิม  จำเป็นต้องหายาใหม่ๆ  มาฆ่าเชื้อที่พัฒนาไปแล้ว คุณหมอนักวิจัย ศ. นพ. วิษณุ ธรรมลิขิตกุล จาก รพ. ศิริราช บรรยายให้ฟัง (ธันวาคม 2561) การมีเชื้อดื้อยา เป็นปัญหาใหญ่ของโลกใบนี้ เป็นปัญหาจนต้องคิดวิจัยกันระดับโลก (Global Grand Challenge) ปี พ.ศ.​ 2560 ในเมืองไทยมีผู้ป่วยติดเชื้อเข้าโรงพยาบาล 880,000 คน  ตาย 38,000 คน ว่า เพราะตอนนี้มีเชื้อแบกทีเรีย อย่างน้อยก็ 12 ชนิด ที่ดื้อยาทุกอย่างที่มีขายในท้องตลาด  เชื้อดื้อยาเกิดจากการใช้ยา และเชื้อดื้อยาก็กลายเป็นแรงผลักดันให้ต้องคิดค้นยาใหม่ๆ ขึ้นมาต้าน  ซึ่งกว่าจะคิดได้ก็นาน และแพง ทางที่ถูกกว่าคือ คือรู้ว่าโรคติดเชื้อเป็นโรคที่ควบคุมและป้องกันได้ และรักษาได้ แต่ควบคุมและป้องกันด้วยพฤติกรรมจะดีกว่าหวังพึ่งการใช้ยาเพื่อรักษา การป้องกันได้แก่ ก. ระวังไม่แพร่เชื้อโรคไปสู่ผู้อื่น  ซึ่งต้องร่วมมือกันครบวงจร  ข.  อย่าใช้ยาพร่ำเพรื่อ เพื่อไม่กระตุ้นให้เชื้อโรคปรับตัวไปดื้อยา แม้แต่แค่นี้ก็เป็นเรื่องใหญ่  เพราะประเด็นมีสองเรื่อง คือ  ก. การแพร่ของเชื้อดื้อยา และ ข. การได้รับยาปฏิชีวนะตกค้าง  สองเรื่องนี้ร่วมกัน ทำให้คนหนึ่งคนสามารถมีเชื้อดื้อยาอยู่ในตัวจำนวนมาก  ทั้งๆ ที่ตนเองไม่ได้กินยาปฏิชีวนะสุ่มสี่สุ่มห้าเลย    จึงควรรู้ว่า ก. อาหารปนเปื้อนเชื้อและยาตกค้าง เป็นตัวแพร่เชื้อดื้อยาและยาปฏิชีวนะกลับสู่คน    การแพร่เชื้อเกิดได้ทุกขั้นตอน เป็นวงจรหมุนรอบไปเรื่อยๆ…​จากคน ไปสัตว์ พืช และสิ่งแวดล้อม แล้ววนกลับมาจากสิ่งแวดล้อมที่ได้สัมผัส ผ่านสัตว์และพืชที่เป็นอาหาร  เพราะสัตว์กินอาหาร ยาปฏิชีวนะ และพืชที่มียาตกค้าง  อาหารที่คนกินจึงไม่ปลอดภัย เพราะปนเปื้อนทั้งยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยาที่ติดมา    ข. คนไทย ส่วนมากมีเชื้อดื้อยาอยู่ในลำไส้ ต้องเพิ่มความรู้ และเปลี่ยนพฤติกรรมการผลิต การบริโภค และการใช้ยา ค. โรงพยาบาลเป็นจุดแพร่เชื้อที่สำคัญ   บ่อบำบัดของโรงพยาบาล เป็นที่ชุนนุมของเชื้อ  และยาปฏิชีวนะเอง ถ้าจัดการทิ้งไม่ถูกหลักก็ไปทำให้เชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น  ต้องทำลายที่อุณหภูมิที่สูงมาก กว่าพันองศาเซลเซียส    ง. ทุกคนเจอยาตกค้างทั่วไป เช่น ในโรงพยาบาล ในตลาดสด ในกองขยะ  แพร่กระจาย ผ่านสัตว์ที่เป็นพาหะ เช่น แมลงวัน แมลงสาบ หนู ข้อคิดและข้อเสนอแนะ การลดการใช้ยาปฏิชีวนะในประเทศไทย จำเป็นต้องจัดการทั้งด้าน Demand  & Supply ๑.  ผู้ประกอบการ และผู้บริโภค  ต้องตระหนักรู้ถึงพิษภัย (และผู้บริโภคเรียกร้องต้องการสินค้าปลอดภัย ไม่ใช่แค่พยายามป้องกันตัวเอง ล้างผักเอง ปลูกผักเอง ฯลฯ) ๒.  มีการตรวจสอบอย่างจริงจัง ๓. มีกฎหมายและกฎเกณฑ์ที่บังคับใช้จริงจัง กรณีโรงพยาบาล การระวังเรื่องติดเชื้อในโรงพยาบาลสำคัญมาก   ต่างประเทศเน้นความสำคัญของการติดเชื้อในโรงพยาบาล  ถ้าติดเชื้อในโรงพยาบาลแล้วตาย เรียกเงินชดเชยจากกองทุนด้านสุขภาพไม่ได้ เพราะถือว่าเป็น moral hazard ในวิชาชีพ  (ส่วนของไทย กลับได้ DRG …

ย้อนคิดวิถีไทยในกรณีถ้ำหลวงนางนอน

Published by

โลกภายในกับโลกภายนอก ย้อนคิดวิถีไทยในกรณีถ้ำหลวงนางนอน มิถุนายน 2561 มีอะไรคล้ายกับมิถุนายน 2560 หลายอย่าง มิถุนายน 2560 ที่บางคนเร่ิมเลือนไปแล้ว  เป็นเวลาที่คนไทยรวมใจกันรังสรรค์ผลงาน เพื่องานส่งเสด็จพระเจ้าอยู่หัวรัชกาลที่ ๙ ครั้งสุดท้าย   ส่วนมิถุนายน 2561 ที่ใหม่สดกว่า เป็นการรวมใจกันระดับนานาชาติ เพื่อภารกิจช่วยชีวิตคนติดถ้ำ ซึ่ง 12 ใน 13 คนนั้นเป็นเด็กในวัยเรียน เป็นนักฟุตบอลในทีมชื่อหมูป่าอะคาเดมี ทั้งสองครั้งคล้ายกันตรงที่ว่า เราได้เห็นการแบ่งปัน ความมีน้ำใจต่อกัน การช่วยเหลือเอื้ออาทรกัน  รวมใจกันเป็นหนึ่งเพื่อ ความสำเร็จของงาน ทุกคนทำงานด้วยใจเต็มร้อยเป็นที่น่าอัศจรรย์   โลกภายนอก เมื่อข่าวแพร่ออกไปว่ามีนักเรียนนักฟุตบอลติดอยู่ในถ้ำหลวงขุนน้ำนางนอน เพราะน้ำท่วมปากถ้ำ เกินกว่าที่ใครๆ จะฝ่าออกมาได้ คนนอกถ้ำต่างก็ตกใจ และหาวิธีช่วยเหลืออย่างอลหม่าน  ในที่สุดภารกิจก็แผ่กว้างจากพื้นที่เล็กๆ ของจังหวัดในภาคเหนือของประเทศไทย ไปทั่วโลก เมื่อมีนักดำน้ำระดับโลก และผู้ชำนาญการหลายสาขาจากนานาชาติเข้ามาร่วมปฏิบัติการช่วยเหลือ สื่อไทยสื่อเทศเกาะติดสถานการณ์ ผู้คนใจจดใจจ่อว่าทั้ง 13 คนจะเป็นตายร้ายดีอย่างไร ย่ิงนานวันความเป็นห่วงยิ่งทับท่วม ซึ่งทุกคนก็ได้รับทราบไปแล้ว ในโลกภายนอก “น้ำใจ” หลั่งไหลมาทุกรูปแบบ เป็นเงิน เป็นสิ่งของ เป็นแรง เป็นความชำนาญเฉพาะด้าน ตั้งโรงทาน ตั้งเครื่องสูบน้ำ ฯลฯ และยังมีพวกปิดทองหลังพระอีกจำนวนมากเพื่อให้งานช่วยเหลือดำเนินไปได้ เป็นการแปรความเป็นห่วงออกมาเป็นงานที่เป็นรูปธรรม ในวันแรกๆ ได้เห็นข่าวพ่อแม่ของเด็กบางคนไปยืนตะโกนหน้าถ้ำเรียกลูกให้ออกมา ซึ่งเป็นสิ่งที่เขาคิดว่าเป็นไปได้ จนกระทั่งรู้ชัดว่าน้ำท่วมปากถ้ำ ลูกออกมาไม่ได้ นั่นแหละ จะเห็นกระบวนการเปลี่ยนแปลงของโลกภายในของคนนอกถ้ำ สำหรับผู้ที่เกี่ยวข้องกับการช่วยเหลือ การทำงานด้วยวิริยะอุตสาหะ ไม่ย่อท้อต่ออุปสรรค เป็นที่ประจักษ์  อีกพวกหนึ่งเร่ิมกระบวนการสร้างความอุ่นใจด้วยการหันไปทำบุญ สวดมนต์และพึ่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์เหนือธรรมชาติ   การบวงสรวง ฯลฯ ตามความเชื่อพื้นบ้าน ไม่ว่าคนสมัยใหม่จะเชื่อหรือไม่ก็ตาม จะว่างมงายไร้เหตุผลก็ตาม  การกระทำนั้นเป็นกระบวนการปลอบใจที่ดีตามวิถีไทยๆ  เพื่อให้ความหวังของทุกคนยังคงดำรงอยู่   ไม่ให้พ่อแม่ของเด็กสติแตก ร้องห่มร้องไห้ยกใหญ่ หรือตีโพยตีพายโวยวาย  คนโบราณถือเรื่องร้องไห้ ยังไม่รู้ว่าตายอย่าเพิ่งร้องเป็นลาง ในกรณีเช่นนี้ การทำบุญทำจิตให้สงบรอถือเป็นเรื่องดีงาม ยิ่งมีผู้มาร่วมงาน มาร่วมทุกข์ ก็ทำให้ทุกข์ของคนที่ลูกติดถ้ำดูเบาลงกว่าการที่คิดว่าตนแบกรับทุกข์แต่เพียงลำพัง โลกภายในของคนเสมอนอกที่มองแบบคนกรุง มองแบบคนที่หนังฮอลลีวู้ดครอบงำจิตใจ  มโนไปถึงว่า อาจมีเด็กตาย เด็กอาจจะเครียดจนทะเลาะกัน รังแกกัน แย่งอาหารอันมีน้อยนิดกันเพื่อความอยู่รอด ฯลฯ  เด็กจะต้องอดโซ นอมซมไร้เรี่ยวแรง และบางคนอาจแอบมีภาพของการเข้าไปกู้ศพ  เด็กน่าจะเครียดจัดที่ต้องอยู่ในความมืด ไม่รู้วัน รู้คืน ทั้งหิว ทั้งเปียกชื้น  ความรู้สึกนี้เกิดขึ้นในใจอาจจะชั่วเวลาไม่นาน และเลือนไปจากใจอย่างรวดเร็วเมื่อได้ยินข่าวและได้เห็นกับตาว่าทุกคนยังมีชีวิตอยู่ ยังเดินได้ เพียงแต่ “หิว” โลกภายใน ในช่วงเวลาที่โลกภายนอกวุ่นวายโกลาหล โลกภายในถ้ำกลับสงบนิ่ง นักฟุตบอลเด็กทีมนี้เข้าออกถ้ำนี้บ่อยเหมือนเด็กชาวกรุงไปสวนสยาม เข้าไปแล้วน้ำท่วมปากถ้ำก็รอเวลาให้น้ำลด เข้าได้ก็ออกได้ น้ำขึ้นได้ก็ลงได้ เป็นธรรมดา  ระหว่างรอน้ำซึ่งลดช้ากว่าคาด ก็เริ่มหิว ผู้ช่วยโค้ชทำในสิ่งที่คนนอกถ้ำคิดไม่ถึงคือ พาเด็กนักฟุตบอลของตนนั่งสมาธิ หิวก็กินน้ำที่หยาดจากเพดานถ้ำลูบท้องไปพลางๆ โลกภายในถ้ำเหมือนเด็กที่คุดคู้อยู่ในท้อง รอเวลาคลอด เพียงแต่ว่าร่างกายขาดสารจำเป็นเพราะในถ้ำมีแต่น้ำจืด ระหว่างนั้นก็ช่วยกันขุดหาทางทะลุออกจากถ้ำทางอื่น  ไม่ได้มีความวิตกกังวลว่าจะติดถ้ำจนตาย ไม่ได้รันทดว่าทำไมต้องลำบากอย่างนี้ ไม่ได้หดหู่สิ้นหวัง  เพราะไม่ได้คิดไกลไปถึงว่าน้ำอาจจะท่วมทุกพื้นที่ในถ้ำ ไม่ได้คิดถึงความตาย มีความกลัวง่ายๆ เฉพาะหน้าแค่ว่าออกไปอาจจะโดนแม่ด่าและเรียนหนังสือไม่ทันเพื่อน  ความไม่รู้ไม่คิดไปให้ไกลเกินสถานการณ์เฉพาะหน้า ทำให้เป็นสุขพอสมควรกับปัจจุบันขณะ ไม่ปรุงเพิ่มความคิดให้ตนทุรนทุราย โลกภายในถ้ำเป็นโลกมืดๆ ที่ไปเรื่อยๆ  และโลกภายในใจของผู้อยู่ในถ้ำก็เป็นโลกที่อยู่กับสิ่งเฉพาะหน้า ตามวิถีธรรมชาติของคนที่คุ้นเคยกับธรรมชาติ ไม่ตระหนก ไม่เครียด ไม่หดหู่ ไม่งอมืองอเท้า  เมื่อโลกภายในกับโลกภายนอกบรรจบกัน เมื่อฝรั่งโผล่ขึ้นมาจากน้ำ แล้วถามว่าตรงนี้มีกันกี่คน ก็เป็นวันที่โลกภายในถ้ำเริ่มพบกับโลกภายนอกถ้ำอีกครั้ง และเข้าใกล้กันมากขึ้นๆ เมื่อคนในถ้ำเตรียมตัวเดินทางออกนอกถ้ำด้วยวิธีการที่ตนเองก็คงคาดไปไม่ถึง แต่จะไปยังไงก็ได้ ไม่เกี่ยงงอน ไม่งอแง แม้เมื่อจะเริ่มกระบวนการเดินทางออกนอกถ้ำ ใครคือผู้ที่ตัดสินใจว่าใครออกมาก่อน และให้เกณฑ์ใด  ในขณะที่คนนอกถ้ำจินตนาการไปต่างๆ นานา เช่น แพทย์เป็นคนตัดสินใจว่าคนแข็งแรงออกไปก่อนหรือคนอ่อนแอออกไปก่อน ที่ว่าแข็งแรงหรืออ่อนแอจะสักประมาณไหน จะออกมาแบบเป็นหรือตาย  ก็สุดแท้แต่จะคาดกันไป  โลกในถ้ำกลับเรียบง่ายอย่างเหลือเชื่อ จากคำบอกเล่า ไม่มีการเกี่ยงกันว่าใครไปก่อน ไม่มีการแย่งกันขอเป็นคนแรก ยังไงๆ ก็ได้ออกไปทั้งหมดนั่นแหละ  จึงตกลงกันเองง่ายๆ ว่า ใครบ้านไกลที่สุดออกไปก่อน …

สาเหตุที่โรงพยาบาลของรัฐ (เฉพาะในสังกัด สำนักงานปลัด) ขาดทุน

Published by

ปวดหัวอาจจะมาจากหลายสาเหตุ ต้องพิเคราะห์ความเป็นไปได้เป็นเรื่องๆ ไป ไม่มียาวิเศษขนานเดียวแก้โรคปวดหัวจากทุกสาเหตุ  เรื่องโรงพยาบาลขาดทุนก็ทำนองเดียวกัน คราวที่แล้วนำข้อเสนอปฏิรูประดับระบบการให้บริการสุขภาพมาเสนอแล้ว คราวนี้ขอกลับไปที่สาเหตุของปัญหาในโรงพยาบาลแยกตามลักษณะของปัญหา  และทางแก้ปัญหาเฉพาะกลุ่ม   สาเหตุของปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการและข้อเสนอแนะทางแก้ปัญหา  ปัญหาด้านการเงินที่เกิดกับหน่วยบริการอันมีที่มาจากส่วนกลางหรือภาพรวมมี 3 ด้านคือ ก. เงินจำนวนรวมไม่พอ   ข. การจัดสรรไม่เหมาะสม และ ค. การบริหารจัดการไม่ดี ข้อมูลจากการศึกษาของผู้บริหารจัดการโครงการจากงบทดลองโดยรวม มีข้อบ่งชี้ว่าจำนวนเงินโดยรวมเริ่มไม่พอ และถ้าหากว่ายังหาข้อสรุปไปในทางอื่นไม่ได้ สปสช. ควรหยุดการเพิ่มสิทธิประโยชน์ไว้ก่อน แต่เรื่องนี้อยู่นอกขอบเขตการทำงานของคณะกรรมการฯ ส่วนอีกสองด้านที่เหลือเป็นเนื้อหาของบทนี้ ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ทำให้รายได้ไม่พอกับรายจ่าย (ปัญหาของโรงพยาบาลไม่ใช่ปัญหาของบุคคล) ที่ต้องการการแก้ไขระดับกระทรวงหรือกระทรวงร่วมกับสปสช.  ข้อเสนอแนะที่ 1 ปัญหาเกิดมาจน แก้ปัญหาด้วยการจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้ครอบคลุมต้นทุนโรงพยาบาล โรงพยาบาลขนาดเล็กบางแห่งจำเป็นต้องให้เกิดมาเพื่อให้บริการประชาชนในพื้นที่ห่างไกลหรือพื้นที่ที่ประชากรเบาบาง ตามนโยบายของรัฐที่จะให้มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอของประเทศไทย  โรงพยาบาลแบบนี้ไม่ได้ economy of scale ในการดำเนินการ จึงมีค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งเป็นต้นทุนคงที่ที่สูงกว่ารายได้ที่หาได้  ดังนั้น การขาดทุนจากการดำเนินงานเป็นปัญหาของตัวโรงพยาบาลนั้นเองและนานไปก็กลายเป็นปัญหาหนี้สินล้นพ้นตัว  เรื่องนี้ไม่อาจเยียวยาอาการร่อแร่ได้ด้วยการหยอดน้ำเกลือ แบบให้เงินไปทีละครั้งเพื่อพยุงไว้ตามแต่จะมีเสียงเรียกร้อง แต่ควรแก้ไขให้ฟื้นได้จริง โดยดำเนินการจาก 2 ด้านคือ ก. กระทรวงสาธารณสุขประเมินต้นทุนคงที่ที่จำเป็น เพื่อให้ดำรงการให้บริการขั้นต่ำที่หน่วยบริการหนึ่งพึงมีในระดับคุณภาพที่กำหนดเอาไว้ให้ได้ โดยไม่ใช้จำนวนเตียงเป็นบรรทัดฐานเพียงปัจจัยเดียว เพราะอัตราการครองเตียงของหน่วยบริการขนาดเล็กก็ค่อนข้างต่ำ ข. สปสช. เปลี่ยนการเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนึงถึงจำนวนประชากรด้วยและจ่ายเงินรายหัวเพิ่มให้โรงพยาบาลขนาดเล็กเพื่อสะท้อนความพยายามจะช่วยให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการได้ในพื้นที่ได้และสะท้อนความเป็นจริงที่ว่า โรงพยาบาลชุมชนส่วนมาก ให้บริการประชากรในระบบสปสช. เกือบทั้งหมด ตามหลักเศรษฐศาสตร์ เป็นการจ่ายเพื่อให้คุ้มกับค่ามีบริการในพื้นที่ที่ไม่คุ้มกับการบริการตามปกติ 704. ข้อเสนอแนะมี 2 แบบ คือ เหมาจ่ายแบบกำหนดจำนวนประชากร UC ขั้นต่ำที่ 30,000 คน กับเหมาจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้เป็นธรรมมากขึ้นกับโรงพยาบาลที่มีประชากร UC ต่างกัน และสอดคล้องกับหลักการประกันภัยด้วย เช่น จ่ายเป็น 2 ช่วง ตัดช่วงแรกที่ 15,000 คน กับจ่ายเป็น 3 ช่วง ตัดทีละ 10,000 คน การตัด 3 ช่วง จะเป็นธรรมมากกว่า 705.  แสดงการเหมาจ่ายรายหัวแบบขั้นบันได โดยเหมารวมงบ OP และ IP แบบง่าย ที่โรงพยาบาลขนาดเล็กให้บริการได้ ภาพที่ 7.1 ตัวอย่างจำนวนเงินที่โรงพยาบาลขนาดเล็กได้รับถ้าจ่ายเงิน UC แบบขั้นบันได 706. การจ่ายเงินให้พอกับความจำเป็นของโรงพยาบาลจะลดภาระและความกังวลของแพทย์ผู้อำนวยการด้านการเงิน ทำให้แพทย์สามารถใส่ใจกับการให้บริการด้านสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น 707. โรงพยาบาลที่ประชากรน้อยและมีปัญหาเพิ่มในด้าน geographical location ทำให้ transportation cost และ transaction cost สูง หากจำเป็นต้องจัดสรรเงินเพิ่ม ควรพิจารณาเพิ่มเติมด้วยหลักการอื่น หลังจากจัดสรรเงินตามจำนวนประชากรในสิทธิ UC แล้ว 708. สิ่งที่พึงแก้ไขเพิ่มเติม เมื่อแก้ไขปัญหารายปีได้แล้ว จำเป็นต้องพิจารณาดำเนินการสะสางหนี้เก่าที่พอกพูนอยู่อย่างเป็นขั้นตอนต่อไป  ข้อเสนอแนะที่ 2 ปัญหาสายน้ำเปลี่ยนทาง แก้ปัญหาด้วยทีมพัฒนาธุรกิจ โรงพยาบาลที่ over capacity คือ มีประชากรทุกสิทธิน้อย แต่มีอาคาร อุปกรณ์ ฯลฯ แล้ว ซึ่งอาจเกิดได้แม้ในปัจจุบัน เช่น ประชากรจำนวนหนึ่งย้ายสิทธิไปตามการแบ่งอำเภอ แบ่งจังหวัด ที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของกระทรวงสาธารณสุข ควรจัดทีมพัฒนาธุรกิจศึกษาเป็นรายโรงพยาบาล และกำหนดแผนร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงบางส่วนเป็นสถานพักฟื้น ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือโรงพยาบาลเฉพาะทาง ฯลฯ ตามศักยภาพของพื้นที่และความเป็นไปได้ในด้านความยั่งยืน ในเรื่องนี้ควรจัดจ้างผู้มีความรู้ความชำนาญและมีผลงานด้านการทำ turn around ธุรกิจ หรือพัฒนาธุรกิจมาก่อนแล้ว เป็นผู้ศึกษาและนำเสนอจนถึงขั้นลงมือดำเนินการ เมื่อได้ข้อสรุปแล้ว จึงเป็นเรื่องที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและส่วนงานในกระทรวงร่วมกันทำให้เกิดต่อไป ข้อเสนอแนะที่ 3 ปัญหาแย่งผู้ป่วยจากการแยก ขยาย และยกระดับโรงพยาบาล แก้ปัญหาด้วยการวางแผนการลงทุนเป็นเครือข่าย การที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งลงทุนขยายงาน ไม่ว่าจะเป็นไปเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลอื่นหรือหวังว่าจะได้รายได้เพิ่มจากค่ารักษาพยาบาล ก็เป็นการแบ่งผู้ป่วยสิทธิต่างๆ มาจากโรงพยาบาลที่มีอยู่แล้ว …

ปรับรื้อ สธ และจัดโครงสร้างระบบสุขภาพใหม่ ตอนที่ 2

Published by

ตอนที่ ๑ ได้เสนอแนะโครงสร้างของระบบสุขภาพที่ควรมีการปรับใหม่ แยกให้ชัด ระหว่าง ผู้วางนโยบาย (policy maker)  ผู้ให้บริการ (provider) ผู้ซื้อบริการ (purchaser) และผู้กำกับ (regulator)  ครั้งนี้เป็นข้อเสนอแนะที่เหลือ ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม การมีท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาล ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคมของแต่ละประเทศนั้น ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น ก. ด้านการให้บริการ ชักชวนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นร่วมลงทุนในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดฯ หรือลงทุนในบริการบางด้านโดยโรงพยาบาลร่วมสนับสนุนด้านวิชาการ โดยท้องถิ่นมีส่วนเข้ามาร่วมบริหาร จะประหยัดงบประมาณส่วนกลาง ได้ความมีส่วนร่วมในท้องถิ่นและป้องกันปัญหาการเกิดโรงพยาบาลขนาดเล็กที่อาจไม่ได้คุณภาพในการให้บริการ ข. ด้านการซื้อบริการ โรงพยาบาลและงานในส่วนภูมิภาคพัฒนาบริการระดับชุมชนและท้องถิ่นแล้วนำเสนอให้ท้องถิ่นเลือกซื้อเป็นบริการเสริมสำหรับประชาชนในพื้นที่ งานด้านส่งเสริม ป้องกันระดับชุมชนน่าจะเป็นงานที่ท้องถิ่นมีบทบาทได้สูง ในเรื่องนี้มีผู้เขียนไว้ว่า การตกลงกันซื้อ package ทำได้หลายลักษณะ เช่น ทำเป็นสัญญาที่ระบุผลการดำเนินงาน (performance contract) สัญญาให้บริการในบางเรื่อง (service contract) สัญญาที่อิงกับต้นทุนโรงพยาบาล (input contract) และตกลงให้บริการเหมา (block) หรือกำหนดเป็นจำนวนชิ้นงาน เป็นต้น ภาพที่ 8.4.1 การให้บริการทางการแพทย์ระดับต่างๆ ในปัจจุบัน ภาพที่ 8.4.2 ข้อเสนอปรับปรุง ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ ก. ผลกระทบด้านบุคลากร  มีการดึงบุคลากรทางการแพทย์ไปจากโรงพยาบาลในภาครัฐ ซึ่งแทบจะเป็นผู้จ้างงานรายเดียวในอดีต ทำให้บุคลากรขาดแคลน ค่าใช้จ่ายด้านเงินเดือนสูงขึ้นและยังมีกรณีที่บุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแพทย์บางเวลาจากโรงพยาบาลของรัฐที่มีชื่อเสียง การทำงานให้รัฐจึงอาจจะไม่เต็มที่ ข. ผลกระทบด้านการรักษาพยาบาล  ผู้ป่วยถูก “คัดกรอง” ไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลของรัฐได้ผู้ป่วยกรณีรักษายาก เรื้อรัง ใช้เวลาแพทย์มาก มีต้นทุนการรักษาแพง และเก็บเงินยากมาเพิ่มขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาลรายหัวสูงขึ้นและความแออัดที่มีมากขึ้นก็ผลักให้คนเดินไปเข้าโรงพยาบาลของเอกชนยิ่งขึ้น ค. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยหลายประเทศในโลกเริ่มมาใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐที่ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน เท่ากับเพิ่มผู้ป่วยให้มากขึ้นไปอีกทั้งในกทม. และต่างจังหวัด เป็นการใช้งบประมาณของรัฐเพื่ออุดหนุนต่างชาติในขณะที่บริการเพื่อผู้ป่วยไทยก็ยังไม่พอเพียง นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว ค. นโยบายการจ่ายเงินของสปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้นด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาช่วยลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการและได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งเหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ “ระบบ” กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกันที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลังกับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือกรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ การตั้ง ก.สธ. เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงานเป็นเรื่องที่ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาตั้งคณะกรรมการด้านงานบุคคลขึ้นมาใหม่เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงานและกำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง pricing policy ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายรายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่าสปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณีและถูกไปในระดับ OP  เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงินผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้  equity ด้านการได้รับบริการ ข. อัตราการเก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัยไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย …