ตอนที่ ๑ ได้เสนอแนะโครงสร้างของระบบสุขภาพที่ควรมีการปรับใหม่ แยกให้ชัด ระหว่าง ผู้วางนโยบาย (policy maker)  ผู้ให้บริการ (provider) ผู้ซื้อบริการ (purchaser) และผู้กำกับ (regulator)  ครั้งนี้เป็นข้อเสนอแนะที่เหลือ ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม การมีท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาล ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคมของแต่ละประเทศนั้น ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น ก. ด้านการให้บริการ ชักชวนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นร่วมลงทุนในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดฯ หรือลงทุนในบริการบางด้านโดยโรงพยาบาลร่วมสนับสนุนด้านวิชาการ โดยท้องถิ่นมีส่วนเข้ามาร่วมบริหาร จะประหยัดงบประมาณส่วนกลาง ได้ความมีส่วนร่วมในท้องถิ่นและป้องกันปัญหาการเกิดโรงพยาบาลขนาดเล็กที่อาจไม่ได้คุณภาพในการให้บริการ ข. ด้านการซื้อบริการ โรงพยาบาลและงานในส่วนภูมิภาคพัฒนาบริการระดับชุมชนและท้องถิ่นแล้วนำเสนอให้ท้องถิ่นเลือกซื้อเป็นบริการเสริมสำหรับประชาชนในพื้นที่ งานด้านส่งเสริม ป้องกันระดับชุมชนน่าจะเป็นงานที่ท้องถิ่นมีบทบาทได้สูง ในเรื่องนี้มีผู้เขียนไว้ว่า การตกลงกันซื้อ package ทำได้หลายลักษณะ เช่น ทำเป็นสัญญาที่ระบุผลการดำเนินงาน (performance contract) สัญญาให้บริการในบางเรื่อง (service contract) สัญญาที่อิงกับต้นทุนโรงพยาบาล (input contract) และตกลงให้บริการเหมา (block) หรือกำหนดเป็นจำนวนชิ้นงาน เป็นต้น ภาพที่ 8.4.1 การให้บริการทางการแพทย์ระดับต่างๆ ในปัจจุบัน ภาพที่ 8.4.2 ข้อเสนอปรับปรุง ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ ก. ผลกระทบด้านบุคลากร  มีการดึงบุคลากรทางการแพทย์ไปจากโรงพยาบาลในภาครัฐ ซึ่งแทบจะเป็นผู้จ้างงานรายเดียวในอดีต ทำให้บุคลากรขาดแคลน ค่าใช้จ่ายด้านเงินเดือนสูงขึ้นและยังมีกรณีที่บุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแพทย์บางเวลาจากโรงพยาบาลของรัฐที่มีชื่อเสียง การทำงานให้รัฐจึงอาจจะไม่เต็มที่ ข. ผลกระทบด้านการรักษาพยาบาล  ผู้ป่วยถูก “คัดกรอง” ไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลของรัฐได้ผู้ป่วยกรณีรักษายาก เรื้อรัง ใช้เวลาแพทย์มาก มีต้นทุนการรักษาแพง และเก็บเงินยากมาเพิ่มขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาลรายหัวสูงขึ้นและความแออัดที่มีมากขึ้นก็ผลักให้คนเดินไปเข้าโรงพยาบาลของเอกชนยิ่งขึ้น ค. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยหลายประเทศในโลกเริ่มมาใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐที่ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน เท่ากับเพิ่มผู้ป่วยให้มากขึ้นไปอีกทั้งในกทม. และต่างจังหวัด เป็นการใช้งบประมาณของรัฐเพื่ออุดหนุนต่างชาติในขณะที่บริการเพื่อผู้ป่วยไทยก็ยังไม่พอเพียง นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว ค. นโยบายการจ่ายเงินของสปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้นด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาช่วยลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการและได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งเหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ “ระบบ” กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกันที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลังกับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือกรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ การตั้ง ก.สธ. เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงานเป็นเรื่องที่ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาตั้งคณะกรรมการด้านงานบุคคลขึ้นมาใหม่เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงานและกำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง pricing policy ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายรายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่าสปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณีและถูกไปในระดับ OP  เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงินผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้  equity ด้านการได้รับบริการ ข. อัตราการเก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัยไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย …