ประชุมครั้งที่ ๙ ๒๓ กันยายน ๒๕๕๘   ประชุมครั้งนี้หารือสอบถามกันนานเรื่อง inception report (รายการการเริ่มงาน)  รายงานเบื้องต้น  รายงานความคืบหน้า ฝีมือการขอร้องของ สนป. ทำให้ในตอนท้ายการทำงาน บริษัทจะฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ให้ เพื่อให้รู้แนวทางการพัฒนาประสิทธิภาพการบริหารจัดการระบบการเงิน สอบทานระบบการควบคุมภายในของข้อมูล การวิเคราะห์ต้นทุนเบื้องต้น และได้โปรแกรมการคำนวณต้นทุนที่เจ้าหน้าที่จะได้รับการอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อให้นำไปใช้งานต่อได้ การอบรมทำกันในวันปิดโครงการส่งรายงาน เมื่อ  ๒๓ – ๒๔ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๙   กรรมการสายคุณหมอห่วงว่า บัญชีของ สธ. ซับซ้อน ผู้จะออกไปปฏิบัติงานต้องเข้าใจ และดูให้ด้วยว่าถูกต้องไหม คณะทำงานตามโครงการไม่ห่วงตนเอง เพราะต่างก็เป็นมือดีในยุทธจักรตัวเลข กลับหันไปเป็นห่วงว่า งานบัญชีซับซ้อนเกินไปสำหรับ รพ เล็กๆ ผังบัญชีไม่น่าจะมีมากมายแบบที่เห็นมาแล้วในการทำ desk top research  จึงตั้งใจจะประเมินระบบให้คณะกรรมการได้รับฟังในโอกาสต่อไป   คุณหมอย้ำว่า “ต้องเข้าใจการจัดสรรเงินสปสช นะ” คำตอบ “ค่ะ ประชุมและถาม สปสช. มาแล้วเมื่อเช้านี้”   ผลงานส่งมอบของทีมบริษัทฯ ที่ไปดูระบบบัญชีคือ ดูแล้ว (๑) สรุปกับโรงพยาบาลเจ้าของข้อมูล (๒)  สรุป ๕ แห่ง ให้กรรมการรับทราบ และ สนป. เริ่มนำบางส่วนไปดำเนินการต่อ และ (๓) สรุปภาพใหญ่จากทั้งหมดที่ไปทำงานมา  และสรุปรายแห่งให้แต่ละโรงพยาบาล ด้วย   ยังงงๆ กันอยู่เป็นครั้งคราว เรื่องไม่ตรวจสอบตัวเลขให้ถูกต้อง แต่ตรวจสอบระบบ นี่คือคำชี้แจงของผู้บริหารโครงการต่อคณะกรรมการฯ ทั้งในมุมของวัตถุประสงค์และ output “วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบบัญชีกับการตรวจสอบเชิงระบบแตกต่างกัน การตรวจสอบบัญชีเป็นการตรวจสอบว่างบการเงินมีความน่าเชืื่อถือในระดับใด ผลการตรวจสอบคืองบการเงินถูกต้องหรือไม่ สำหรับคณะกรรมการชุดนี้ต้องการทราบแนวทางการแก้ไขปัญหาสถานะการเงิน การวิเคราะห์ต้นทุนของหน่วยบริการสังกัด สนป. การตรวจสอบบัญชีไม่ใช่ผลลัพธ์สุดท้ายในการดำเนินการแก้ไขปัญหาดังกล่าว รายงานการประชุมเขียนเรื่องบัญชีได้ชัดมาก ด้วยว่าผู้จดเป็นนักบัญชี   คณะทำงานทั้งสามชุด รายงานประสบการณ์การไปทำงานที่โรงพยาบาลตรัง และโรงพยาบาลอินทร์บุรี ว่าไปได้ด้วยดี  สนป. ได้ประสานไปล่วงหน้าว่าไม่ใช่การตรวจสอบบัญชี เจ้าหน้าที่ให้ความร่ามือในการลงพื้นที่ปฏิบัติงานอย่างเต็มใจ มีการเสนอแนะแนวทางการพัฒนาเพื่อให้ระบบดีขึ้น และได้ตอบข้อซักถามด้านการลงบัญชีให้กับเจ้าหน้าที่ด้วย  ทุกคนค่อนข้างดีใจที่การไปทำงานครั้งนี้ มีส่วนช่วยการทำงานของเจ้าหน้าที่ด้านการเงินการบัญชีของโรงพยาบาล แทนที่จะเป็นภาระหนักใจ หนักกายของโรงพยาบาล   จะได้กรรมการคนใหม่อีกแล้วเรา ท่านรองปลัดฯ ตัวแทนของ สธ. กำลังจะย้ายไปรับตำแหน่งใหม่เป็นอธิบดี หลังการประชุม ท่านคุยกับทีมงานทั้งสามทีมอีกยาว ฝากความเป็นห่วงของท่าน ฝากประเด็นงาน ให้ข้อแนะนำ ฯลฯ คณะทำงานฯ รู้สึกมีกำลังใจมาก ผู้ทำงานฯ ได้เห็นผู้ตั้งใจทำงานเป็นส่วนมาก ————————      

14 กันยายน ๒๕๕๙ แผนพัฒนาธุรกิจ โรงพยาบาลอินทร์บุรี จังหวัดสิงห์บุรี   ก้าวเข้าไปในห้องประชุมของโรงพยาบาล สิ่งแรกที่เห็นคือกระเป๋าเดินทางขนาดเล็กแบบมีล้อลากเรียงอยู่เป็นตับกว่าสิบใบ  บอกให้รู้ว่าบริษัทฯ ที่มาทำงานด้านตัวเลขข้อมูล และระบบบัญชี เอาจริง ตั้งใจมาค้างในพื้นที่ ทำงานให้จบไม่มีการเทียวไปเทียวมา แม้ว่าสิงห์บุรีจะใกล้กับกรุงเทพฯ ขนาดไปเช้าเย็นกลับก็พอได้ และจำนวนคนที่มามากกว่าจำนวนที่บริษัทฯ เคยเสนอไว้ในแผนทำงาน ได้ทราบว่า ส่วนหนึ่งคือมาช่วยกันดู เพื่อจะได้แตกออกเป็น ๒ ทีมได้ในการทำงานครั้งต่อๆ ไป ได้รับคำบอกเล่าตั้งแต่ก่อนออกเดินทางว่า โรงพยาบาลบางแห่งจนตั้งแต่เกิด บางแห่งจนเพราะเกเร (ใช้เงินเกิน บริหารแบบไม่สนใจประสิทธิภาพ) และบางแห่งเป็นปัญหาเพราะจังหวัดมีปัญหา โรงพยาบาลที่อินทร์บุรีจนแบบสาม เพราะสายน้ำเปลี่ยนทาง เมื่อเลิกระบบงบประมาณผ่านกระทรวงแบบเดิม (เงินที่ สปสช. จ่ายเอาประชาชนเป็นตัวตั้ง แทนเอาโรงพยาบาลว่าเล็กใหญ่แค่ไหนเป็นตัวตั้ง) และเมื่อถนนสี่เลนทำให้อินทร์บุรีเป็นทางผ่านมากกว่าเป็นจุดหมายปลายทาง คนไม่ใช้สิทธิ UC มีทางเลือกอื่นอีกหลายทาง สธ. ยังไม่ได้ลงมือปรับเปลี่ยนโรงพยาบาลตามสายน้ำที่เปลี่ยนไป โรงพยาบาลจึงมีกำลังเตียง อาคาร และบุคลากรเหลือเฟือ ทิ้งไว้เฉยๆ กลายเป็นค่าใช้จ่ายแทนที่จะเป็นแหล่งรายได้ น่าเสียดาย   คิดๆ ๆ ในที่สุด ผู้จัดการโครงการก็คิดออกว่า โรงพยาบาลแบบนี้เรียกว่า โรงพยาบาล over capacity ต้องทำแผนพัฒนาธุรกิจ (business development plan) เพราะตึก คน เตียง มีครบหมด ต้องรอกระทรวงรับลูก เรื่องแบบนี้โรงพยาบาลทำเองไม่ได้ถนัดนัก จะลดคน ก็สงสารผู้อำนวยการที่ต้องอยู่คนละข้างกับพนักงาน จะให้คิดแผนธุรกิจ ก็ไม่ใช่ความถนัดของคุณหมอ ถ้าคุณหมอเก่งจริงๆ คงไปคิดแผนให้คนอื่น บริษัทอื่นแล้วละ ไม่นั่งกลุ้มใจกับการขาดทุนอยู่หรอก การคิดแผนธุรกิจจะว่าง่ายก็ง่าย (ถ้าทำเป็น) จะว่ายากก็ยาก (ถ้าทำไม่เป็น แล้วพยายามกางตำราทำ) เงื่อนไขสำคัญที่ต้องคิดให้ครบ คือ จะใช้อาคารทำอะไร สิ่งที่ทำนั้นมีตลาดอยู่ที่ไหน ใครจะเข้ามาเป็น “หุ้นส่วน” สำคัญได้บ้างเพื่อให้งานเดินและสำเร็จ คนลักษณะไหนควรจะมาบริหาร ทีมงานควรเป็นอย่างไร เงินทุนจะมาจากไหน เงินแค่ไหนจึงจะพอให้เดินได้และรุ่งเรืองต่อไปได้ แล้วจึงคิดหาคน หาเงิน และแก้ระเบียบ (ถ้าจำเป็น) คิดแค่ว่าจะทำกิจการอะไรลอยๆ ไม่มีอะไรเกิดขึ้นได้ หรือเกิดขึ้นก็อาจไม่ลุล่วงด้วยดี แถมทำให้คนที่สนับสนุนร้อนใจในภายหลัง นี่พูดจากประสบการณ์ของนักการเงินที่เคยทำมาแล้วทั้งปล่อยสินเชื่อ วางแผนทำธุรกิจร่วมทุนให้กับองค์กร และก่อตั้งองค์กรใหม่ ที่ลงนั่งคิดพร้อมๆ กับมือทำดีล ที่ทำทั้งตัวเลข การเจรจา และการ “วางแผน” ก่อตั้งองค์กร บริษัท และส่วนงานใหม่ในภาครัฐมาแล้ว ยกตัวอย่าง เช่น ถ้าทำที่อยู่ของผู้สูงอายุ ทางด้านการตลาดนอกจากการสำรวจความต้องการแล้ว ต้องวางขอบเขตว่า (๑) จะเป็นผู้สูงอายุที่แข็งแรงไปไหนมาไหนได้เองอยู่กันเป็นชุมชน หรือผู้สูงอายุที่ยังดูแลตัวเองได้เป็นส่วนใหญ่ของเวลา หรือพวกที่ต้องการการบริบาล ถ้าทำแบบที่สอง ก็ต้องคิดต่อไปว่า ถ้าผู้สูงอายุอยู่ถึงระดับสาม จะทำอย่างไร ส่งไปไหน  (๒) จะทำสำหรับคนกลุ่มฐานะทางเศรษฐกิจระดับใด เพราะบริการข้างเคียงและการจัดบริเวณและห้องพักจะแตกต่างไป ยกตัวอย่างโรงแรมยังมีแบบหลายดาวแตกต่างกัน หมู่บ้านก็มีหลายระดับ (๓) ด้านการเงิน จะให้ผู้สูงอายุจ่ายเงินอย่างไรเพื่อให้โรงพยาบาลได้รับเงินตามกำหนด ไม่กลายเป็นภาระของโรงพยาบาล เช่น  จะให้ญาติจ่าย หรือจะทำระบบการเงินที่ผู้สูงอายุมีเงินทะยอยมาจ่ายทุกเดือนตลอดไป  (๔) จะดึงใครเข้ามามีส่วนร่วมบ้าง เช่น อปท. โรงพยาบาลศูนย์ วิทยาลัย กลุ่มอาสาสมัครสำหรับทำกิจกรรมต่างๆ ทั้งในและนอกสถานที่ ฯลฯ เรื่องนี้ต้องการทีมงาน ทีมพัฒนาธุรกิจเป็นข้อเสนอหนึ่งในรายงานของคณะกรรมการฯ อยากเห็นธุรกิจเกิดขึ้นได้จริงๆ จะมีความสุขทั้งคนทำงาน ทั้งกระทรวง ทั้งคนคิดดีล และยังเป็นต้นแบบวิธีการคิดสำหรับโรงพยาบาลอื่นๆ ที่สายน้ำเปลี่ยนทางอีกหลายๆ โรง   ————————– ๑๘ กันยายน ๒๕๕๘ พบหนึ่งในบุคคลในตำนาน สปสช. นัดพบคุณหมอวิโรจน์ เพราะ   *อยากถามความเดิมตอนตั้ง สปสช. ว่าตอนนั้นคิดหวังตั้งใจอะไรไว้ และสิ่งที่คลี่คลายมาเป็นกระบวนการที่สำนักงานฯ ทำในทุกวันนี้ เมื่อ ๑๔ ปีให้หลัง …

กันยายน ๒๕๕๘ ๒ กันยายน เตรียม ซีเอฟโอ และผู้อำนวยการโรงพยาบาลในพื้นที่ โดยทั้งทีมได้เวลาอธิบาย ๔ กันยายน ที่ปรึกษาประชุมกับ ๓ ทีม ๗ กันยายน ตรัง ๑๔ กันยายน อินทร์บุรี ๑๘ กันยายน พบคุณหมอวิโรจน์ ๒๓ กันยายน พบคุณหมอวีรวัฒน์ สปสช. ประชุมคณะกรรมการฯ ครั้งที่ ๙ ๒๗ กันยายน – ๒ ตุลาคม พิษณุโลก อุตรดิตถ์ เลย อุบล ————————–   ศุกร์ที่ ๔ กันยายน ๒๕๕๘ ทีมที่ปรึกษานัดพบกับทีมทำงาน   พบคณะที่ปรึกษา ข้าพเจ้าไม่ได้ไปร่วมประชุมด้วย แต่ย้ำเป้าหมายกับผู้บริหารโครงการว่า ต้องการให้ที่ปรึกษาช่วยชี้แนะให้กับคณะที่จะลงทำงานในพื้นที่ เพราะนักบัญชีรู้เรื่องหมอๆ ในฐานะผู้ป่วย ไม่ใช่ในฐานะผู้ให้การรักษาพยาบาล ส่วนหมอก็รู้บัญชีแบบผู้ใช้ตัวเลข ไม่รู้ลึกถึงหลักคิดของวิชาชีพบัญชี คราวนี้หวังว่า 1 + 1 > 2 หลักคิดของคณะที่ลงไปทำงาน ได้บันทึกบางส่วนไว้ดังนี้ (ไม่แน่ใจว่าจดจากไหน ใครพูด) “ไม่เน้นโรงพยาบาลขาดทุน แต่ศึกษาสถานการณ์การเงินที่โรงพยาบาลจะอยู่ได้ในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง  ทุนหรือสภาพคล่องที่ควรมี ดูว่ามีปัญหาที่ตรงไหน บางครั้งรายได้กับต้นทุนไม่สัมพันธ์กัน จึงต้องเน้นที่จะดูต้นทุนที่ต้องใช้ และต้นทุนประสิทธิภาพการทำงาน แล้วกลับมาดูรายได้ว่าพอไหม  เป็นภาระจริงไหม” “ในการประสานงานครั้งแรก ต้องการให้บริษัทฯ ดำเนินการตรวจสอบบัญชี แต่มีข้อจำกัดเรื่องระยะเวลา และเห็นว่าการตรวจสอบบัญชีนั้น หลักการเป็นเพียงการให้ความเห็นต่องบการเงิน เพื่อที่จะบอกว่าตัวเลขน่าเชื่อถือหรือไม่ แต่จะไม่ตอบโจทย์ในการแก้ปัญหา ส่วนการทำงานในครั้งนี้ ในเบื้องต้นเราสามารถให้ความเชื่อมั่นได้ระดับหนึ่งจากตัวเลขที่นำมาใช้ จากการสัมภาษณ์ ลงดูระบบงาน พื้นที่ที่มีความเสี่ยง แล้วมุ่งประเด็นในส่วนที่มีความเสี่ยง โดยวัตถุประสงค์ไม่ได้ให้ความเห็นต่องบการเงิน แต่จะเป็นการสะท้อนปัญหาสถานะการเงิน และประเมินประสิทธิภาพการควบคุมภายในเพื่อดูว่าสามารถเชื่อมั่นในงบการเงินได้เพียงใด และทีมจะทดสอบตัวเลขด้วยเทคนิคต่างๆ ให้ได้ผลที่ต้องการคือหาต้นทุนการให้บริการในโรงพยาบาล” ส่วนการดูงบการเงินย้อนหลัง ๓ ปี เพื่อวิเคราะห์แนวโน้มรวมทั้งอัตราส่วนทางการเงินต่างๆ เพื่อจะทำความเข้าใจว่าข้อมูลไปในทางเดียวกันในภาพรวมประเทศ และภาพย่อยรายหน่วยบริการ สำหรับ ๕ โรงพยาบาล แล้วนำมาปรับเครื่องมือในการดำเนินการใหม่ให้เป็นมาตรฐาน” ฮ่า! ตรงนี้อ่านทวนซ้ำ ๒ – ๓ รอบกว่าจะเข้าใจ  เนื้อหาเป็นศัพท์ที่เจาะจงของวิชาชีพ คนในวงการเดียวกันพูดแล้วเข้าใจตรงกัน เหมือนหมอๆ เอ่ยชื่อโรคหรือศัพท์แพทย์อะไรสักคำ แล้วหมอด้วยกันเข้าใจทะลุปรุโปร่ง สรุปได้ว่านักบัญชีจะไม่ไปตรวจสอบเพื่อบอกว่างบเชื่อถือได้ไหม แต่จะไปดูที่มาของตัวเลข การคุมตัวเลข แล้วประเมินฐานะการเงินออกมา คือ่ไปดูให้แน่ด้วยตาแล้่วช่วยกันหาทางแก้   เริ่มออกเดินทางไป “ฟัง” เพื่อหา “สมุทัย” ของปัญหาการเงินของโรงพยาบาล ๗ – ๑๑ กันยายน ๒๕๕๙ ภาคใต้ฝั่งตะวันตก สุดแดนที่โรงพยาบาลศูนย์ จังหวัดตรัง ไปไกลกว่านี้ไม่ได้ บริษัทฯ บอกว่าสำนักงานห้ามไปสุดชายแดนใต้บางจังหวัด เพราะทำประกันไม่ได้ ต้นแบบรายแรกจึงอยู่ที่จังหวัดตรัง บริษัทฯ ไปกันเกินพิกัด คือไปสองชุดเพื่อช่วยกันดู ช่วยกันคิด ช่วยกันหาประเด็นที่จะกลับมาปรับปรุงโมเดลการทำงานในโรงพยาบาลอื่นๆ ที่จะตามมา ทีมทำงานไปทำงาน ข้าพเจ้าในฐานะประธานไปสังเกตการณ์ว่า งานเดินได้ดีหรือไม่ และไปฟังผู้ปฏิบัติงานในส่วนภูมิภาคเล่าความคิดของเขา บริษัทฯ รายงานว่า ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดี เจ้าหน้าที่อธิบายวิธีทำงาน ส่วนบริษัทฯ ก็แอบเสนอแนะบางเรื่อง เช่น หลักการ RCA    –>Recording –>Custody of Assets –> Authorization การบันทึกบัญชี การเก็บรักษาทรัพย์สิน และการอนุมัติจัดซื้อต่างๆ  เขาไม่ไว้ด้วยกันนะคะ เรื่องนี้ถือเป็นเรื่องต้องห้ามค่ะ ทราบแล้วลงมือแก้ไขเลย   หมอเมืองตรัง จากการคุยกับคุณหมอได้ข้อเสนอแนะดีๆ มาอีกชุดใหญ่ อยู่ที่ว่าจะนำไปประมวลรวมไว้ตรงไหนได้ …