ปวดหัวอาจจะมาจากหลายสาเหตุ ต้องพิเคราะห์ความเป็นไปได้เป็นเรื่องๆ ไป ไม่มียาวิเศษขนานเดียวแก้โรคปวดหัวจากทุกสาเหตุ  เรื่องโรงพยาบาลขาดทุนก็ทำนองเดียวกัน คราวที่แล้วนำข้อเสนอปฏิรูประดับระบบการให้บริการสุขภาพมาเสนอแล้ว คราวนี้ขอกลับไปที่สาเหตุของปัญหาในโรงพยาบาลแยกตามลักษณะของปัญหา  และทางแก้ปัญหาเฉพาะกลุ่ม   สาเหตุของปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการและข้อเสนอแนะทางแก้ปัญหา  ปัญหาด้านการเงินที่เกิดกับหน่วยบริการอันมีที่มาจากส่วนกลางหรือภาพรวมมี 3 ด้านคือ ก. เงินจำนวนรวมไม่พอ   ข. การจัดสรรไม่เหมาะสม และ ค. การบริหารจัดการไม่ดี ข้อมูลจากการศึกษาของผู้บริหารจัดการโครงการจากงบทดลองโดยรวม มีข้อบ่งชี้ว่าจำนวนเงินโดยรวมเริ่มไม่พอ และถ้าหากว่ายังหาข้อสรุปไปในทางอื่นไม่ได้ สปสช. ควรหยุดการเพิ่มสิทธิประโยชน์ไว้ก่อน แต่เรื่องนี้อยู่นอกขอบเขตการทำงานของคณะกรรมการฯ ส่วนอีกสองด้านที่เหลือเป็นเนื้อหาของบทนี้ ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ทำให้รายได้ไม่พอกับรายจ่าย (ปัญหาของโรงพยาบาลไม่ใช่ปัญหาของบุคคล) ที่ต้องการการแก้ไขระดับกระทรวงหรือกระทรวงร่วมกับสปสช.  ข้อเสนอแนะที่ 1 ปัญหาเกิดมาจน แก้ปัญหาด้วยการจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้ครอบคลุมต้นทุนโรงพยาบาล โรงพยาบาลขนาดเล็กบางแห่งจำเป็นต้องให้เกิดมาเพื่อให้บริการประชาชนในพื้นที่ห่างไกลหรือพื้นที่ที่ประชากรเบาบาง ตามนโยบายของรัฐที่จะให้มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอของประเทศไทย  โรงพยาบาลแบบนี้ไม่ได้ economy of scale ในการดำเนินการ จึงมีค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งเป็นต้นทุนคงที่ที่สูงกว่ารายได้ที่หาได้  ดังนั้น การขาดทุนจากการดำเนินงานเป็นปัญหาของตัวโรงพยาบาลนั้นเองและนานไปก็กลายเป็นปัญหาหนี้สินล้นพ้นตัว  เรื่องนี้ไม่อาจเยียวยาอาการร่อแร่ได้ด้วยการหยอดน้ำเกลือ แบบให้เงินไปทีละครั้งเพื่อพยุงไว้ตามแต่จะมีเสียงเรียกร้อง แต่ควรแก้ไขให้ฟื้นได้จริง โดยดำเนินการจาก 2 ด้านคือ ก. กระทรวงสาธารณสุขประเมินต้นทุนคงที่ที่จำเป็น เพื่อให้ดำรงการให้บริการขั้นต่ำที่หน่วยบริการหนึ่งพึงมีในระดับคุณภาพที่กำหนดเอาไว้ให้ได้ โดยไม่ใช้จำนวนเตียงเป็นบรรทัดฐานเพียงปัจจัยเดียว เพราะอัตราการครองเตียงของหน่วยบริการขนาดเล็กก็ค่อนข้างต่ำ ข. สปสช. เปลี่ยนการเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนึงถึงจำนวนประชากรด้วยและจ่ายเงินรายหัวเพิ่มให้โรงพยาบาลขนาดเล็กเพื่อสะท้อนความพยายามจะช่วยให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการได้ในพื้นที่ได้และสะท้อนความเป็นจริงที่ว่า โรงพยาบาลชุมชนส่วนมาก ให้บริการประชากรในระบบสปสช. เกือบทั้งหมด ตามหลักเศรษฐศาสตร์ เป็นการจ่ายเพื่อให้คุ้มกับค่ามีบริการในพื้นที่ที่ไม่คุ้มกับการบริการตามปกติ 704. ข้อเสนอแนะมี 2 แบบ คือ เหมาจ่ายแบบกำหนดจำนวนประชากร UC ขั้นต่ำที่ 30,000 คน กับเหมาจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้เป็นธรรมมากขึ้นกับโรงพยาบาลที่มีประชากร UC ต่างกัน และสอดคล้องกับหลักการประกันภัยด้วย เช่น จ่ายเป็น 2 ช่วง ตัดช่วงแรกที่ 15,000 คน กับจ่ายเป็น 3 ช่วง ตัดทีละ 10,000 คน การตัด 3 ช่วง จะเป็นธรรมมากกว่า 705.  แสดงการเหมาจ่ายรายหัวแบบขั้นบันได โดยเหมารวมงบ OP และ IP แบบง่าย ที่โรงพยาบาลขนาดเล็กให้บริการได้ ภาพที่ 7.1 ตัวอย่างจำนวนเงินที่โรงพยาบาลขนาดเล็กได้รับถ้าจ่ายเงิน UC แบบขั้นบันได 706. การจ่ายเงินให้พอกับความจำเป็นของโรงพยาบาลจะลดภาระและความกังวลของแพทย์ผู้อำนวยการด้านการเงิน ทำให้แพทย์สามารถใส่ใจกับการให้บริการด้านสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น 707. โรงพยาบาลที่ประชากรน้อยและมีปัญหาเพิ่มในด้าน geographical location ทำให้ transportation cost และ transaction cost สูง หากจำเป็นต้องจัดสรรเงินเพิ่ม ควรพิจารณาเพิ่มเติมด้วยหลักการอื่น หลังจากจัดสรรเงินตามจำนวนประชากรในสิทธิ UC แล้ว 708. สิ่งที่พึงแก้ไขเพิ่มเติม เมื่อแก้ไขปัญหารายปีได้แล้ว จำเป็นต้องพิจารณาดำเนินการสะสางหนี้เก่าที่พอกพูนอยู่อย่างเป็นขั้นตอนต่อไป  ข้อเสนอแนะที่ 2 ปัญหาสายน้ำเปลี่ยนทาง แก้ปัญหาด้วยทีมพัฒนาธุรกิจ โรงพยาบาลที่ over capacity คือ มีประชากรทุกสิทธิน้อย แต่มีอาคาร อุปกรณ์ ฯลฯ แล้ว ซึ่งอาจเกิดได้แม้ในปัจจุบัน เช่น ประชากรจำนวนหนึ่งย้ายสิทธิไปตามการแบ่งอำเภอ แบ่งจังหวัด ที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของกระทรวงสาธารณสุข ควรจัดทีมพัฒนาธุรกิจศึกษาเป็นรายโรงพยาบาล และกำหนดแผนร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงบางส่วนเป็นสถานพักฟื้น ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือโรงพยาบาลเฉพาะทาง ฯลฯ ตามศักยภาพของพื้นที่และความเป็นไปได้ในด้านความยั่งยืน ในเรื่องนี้ควรจัดจ้างผู้มีความรู้ความชำนาญและมีผลงานด้านการทำ turn around ธุรกิจ หรือพัฒนาธุรกิจมาก่อนแล้ว เป็นผู้ศึกษาและนำเสนอจนถึงขั้นลงมือดำเนินการ เมื่อได้ข้อสรุปแล้ว จึงเป็นเรื่องที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและส่วนงานในกระทรวงร่วมกันทำให้เกิดต่อไป ข้อเสนอแนะที่ 3 ปัญหาแย่งผู้ป่วยจากการแยก ขยาย และยกระดับโรงพยาบาล แก้ปัญหาด้วยการวางแผนการลงทุนเป็นเครือข่าย การที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งลงทุนขยายงาน ไม่ว่าจะเป็นไปเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลอื่นหรือหวังว่าจะได้รายได้เพิ่มจากค่ารักษาพยาบาล ก็เป็นการแบ่งผู้ป่วยสิทธิต่างๆ มาจากโรงพยาบาลที่มีอยู่แล้ว …