สาเหตุที่โรงพยาบาลของรัฐ (เฉพาะในสังกัด สำนักงานปลัด) ขาดทุน

ปวดหัวอาจจะมาจากหลายสาเหตุ ต้องพิเคราะห์ความเป็นไปได้เป็นเรื่องๆ ไป ไม่มียาวิเศษขนานเดียวแก้โรคปวดหัวจากทุกสาเหตุ  เรื่องโรงพยาบาลขาดทุนก็ทำนองเดียวกัน

คราวที่แล้วนำข้อเสนอปฏิรูประดับระบบการให้บริการสุขภาพมาเสนอแล้ว คราวนี้ขอกลับไปที่สาเหตุของปัญหาในโรงพยาบาลแยกตามลักษณะของปัญหา  และทางแก้ปัญหาเฉพาะกลุ่ม  

สาเหตุของปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการและข้อเสนอแนะทางแก้ปัญหา

701.  ปัญหาด้านการเงินที่เกิดกับหน่วยบริการอันมีที่มาจากส่วนกลางหรือภาพรวมมี 3 ด้านคือ ก. เงินจำนวนรวมไม่พอ   ข. การจัดสรรไม่เหมาะสม และ ค. การบริหารจัดการไม่ดี ข้อมูลจากการศึกษาของผู้บริหารจัดการโครงการจากงบทดลองโดยรวม มีข้อบ่งชี้ว่าจำนวนเงินโดยรวมเริ่มไม่พอ และถ้าหากว่ายังหาข้อสรุปไปในทางอื่นไม่ได้ สปสช. ควรหยุดการเพิ่มสิทธิประโยชน์ไว้ก่อน แต่เรื่องนี้อยู่นอกขอบเขตการทำงานของคณะกรรมการฯ ส่วนอีกสองด้านที่เหลือเป็นเนื้อหาของบทนี้

ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ทำให้รายได้ไม่พอกับรายจ่าย (ปัญหาของโรงพยาบาลไม่ใช่ปัญหาของบุคคล) ที่ต้องการการแก้ไขระดับกระทรวงหรือกระทรวงร่วมกับสปสช.

702.  ข้อเสนอแนะที่ 1

ปัญหาเกิดมาจน แก้ปัญหาด้วยการจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้ครอบคลุมต้นทุนโรงพยาบาล

โรงพยาบาลขนาดเล็กบางแห่งจำเป็นต้องให้เกิดมาเพื่อให้บริการประชาชนในพื้นที่ห่างไกลหรือพื้นที่ที่ประชากรเบาบาง ตามนโยบายของรัฐที่จะให้มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอของประเทศไทย  โรงพยาบาลแบบนี้ไม่ได้ economy of scale ในการดำเนินการ จึงมีค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งเป็นต้นทุนคงที่ที่สูงกว่ารายได้ที่หาได้  ดังนั้น การขาดทุนจากการดำเนินงานเป็นปัญหาของตัวโรงพยาบาลนั้นเองและนานไปก็กลายเป็นปัญหาหนี้สินล้นพ้นตัว

703.  เรื่องนี้ไม่อาจเยียวยาอาการร่อแร่ได้ด้วยการหยอดน้ำเกลือ แบบให้เงินไปทีละครั้งเพื่อพยุงไว้ตามแต่จะมีเสียงเรียกร้อง แต่ควรแก้ไขให้ฟื้นได้จริง โดยดำเนินการจาก 2 ด้านคือ

ก. กระทรวงสาธารณสุขประเมินต้นทุนคงที่ที่จำเป็น เพื่อให้ดำรงการให้บริการขั้นต่ำที่หน่วยบริการหนึ่งพึงมีในระดับคุณภาพที่กำหนดเอาไว้ให้ได้ โดยไม่ใช้จำนวนเตียงเป็นบรรทัดฐานเพียงปัจจัยเดียว เพราะอัตราการครองเตียงของหน่วยบริการขนาดเล็กก็ค่อนข้างต่ำ

ข. สปสช. เปลี่ยนการเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนึงถึงจำนวนประชากรด้วยและจ่ายเงินรายหัวเพิ่มให้โรงพยาบาลขนาดเล็กเพื่อสะท้อนความพยายามจะช่วยให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการได้ในพื้นที่ได้และสะท้อนความเป็นจริงที่ว่า โรงพยาบาลชุมชนส่วนมาก ให้บริการประชากรในระบบสปสช. เกือบทั้งหมด ตามหลักเศรษฐศาสตร์ เป็นการจ่ายเพื่อให้คุ้มกับค่ามีบริการในพื้นที่ที่ไม่คุ้มกับการบริการตามปกติ

704. ข้อเสนอแนะมี 2 แบบ คือ เหมาจ่ายแบบกำหนดจำนวนประชากร UC ขั้นต่ำที่ 30,000 คน กับเหมาจ่ายแบบขั้นบันไดเพื่อให้เป็นธรรมมากขึ้นกับโรงพยาบาลที่มีประชากร UC ต่างกัน และสอดคล้องกับหลักการประกันภัยด้วย เช่น จ่ายเป็น 2 ช่วง ตัดช่วงแรกที่ 15,000 คน กับจ่ายเป็น 3 ช่วง ตัดทีละ 10,000 คน การตัด 3 ช่วง จะเป็นธรรมมากกว่า

705.  แสดงการเหมาจ่ายรายหัวแบบขั้นบันได โดยเหมารวมงบ OP และ IP แบบง่าย ที่โรงพยาบาลขนาดเล็กให้บริการได้

ภาพที่ 7.1 ตัวอย่างจำนวนเงินที่โรงพยาบาลขนาดเล็กได้รับถ้าจ่ายเงิน UC แบบขั้นบันได

706. การจ่ายเงินให้พอกับความจำเป็นของโรงพยาบาลจะลดภาระและความกังวลของแพทย์ผู้อำนวยการด้านการเงิน ทำให้แพทย์สามารถใส่ใจกับการให้บริการด้านสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น

707. โรงพยาบาลที่ประชากรน้อยและมีปัญหาเพิ่มในด้าน geographical location ทำให้ transportation cost และ transaction cost สูง หากจำเป็นต้องจัดสรรเงินเพิ่ม ควรพิจารณาเพิ่มเติมด้วยหลักการอื่น หลังจากจัดสรรเงินตามจำนวนประชากรในสิทธิ UC แล้ว

708. สิ่งที่พึงแก้ไขเพิ่มเติม

เมื่อแก้ไขปัญหารายปีได้แล้ว จำเป็นต้องพิจารณาดำเนินการสะสางหนี้เก่าที่พอกพูนอยู่อย่างเป็นขั้นตอนต่อไป

709.  ข้อเสนอแนะที่ 2

ปัญหาสายน้ำเปลี่ยนทาง แก้ปัญหาด้วยทีมพัฒนาธุรกิจ

โรงพยาบาลที่ over capacity คือ มีประชากรทุกสิทธิน้อย แต่มีอาคาร อุปกรณ์ ฯลฯ แล้ว ซึ่งอาจเกิดได้แม้ในปัจจุบัน เช่น ประชากรจำนวนหนึ่งย้ายสิทธิไปตามการแบ่งอำเภอ แบ่งจังหวัด ที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของกระทรวงสาธารณสุข ควรจัดทีมพัฒนาธุรกิจศึกษาเป็นรายโรงพยาบาล และกำหนดแผนร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงบางส่วนเป็นสถานพักฟื้น ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือโรงพยาบาลเฉพาะทาง ฯลฯ ตามศักยภาพของพื้นที่และความเป็นไปได้ในด้านความยั่งยืน ในเรื่องนี้ควรจัดจ้างผู้มีความรู้ความชำนาญและมีผลงานด้านการทำ turn around ธุรกิจ หรือพัฒนาธุรกิจมาก่อนแล้ว เป็นผู้ศึกษาและนำเสนอจนถึงขั้นลงมือดำเนินการ เมื่อได้ข้อสรุปแล้ว จึงเป็นเรื่องที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและส่วนงานในกระทรวงร่วมกันทำให้เกิดต่อไป

710. ข้อเสนอแนะที่ 3

ปัญหาแย่งผู้ป่วยจากการแยก ขยาย และยกระดับโรงพยาบาล แก้ปัญหาด้วยการวางแผนการลงทุนเป็นเครือข่าย

การที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งลงทุนขยายงาน ไม่ว่าจะเป็นไปเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลอื่นหรือหวังว่าจะได้รายได้เพิ่มจากค่ารักษาพยาบาล ก็เป็นการแบ่งผู้ป่วยสิทธิต่างๆ มาจากโรงพยาบาลที่มีอยู่แล้ว การลงทุนจึงอาจจะสร้างปัญหารายได้ไม่พอกับรายจ่ายในโรงพยาบาลอื่นๆ แทน ดังนั้น การจะลงทุนจำเป็นต้องประเมินรอบด้าน โดยหน่วยบริการ กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงบประมาณ ในประเด็นต่อไปนี้

ก. ดูความเหมาะสมและสอดคล้องของการลงทุนเทียบกับนโยบายสาธารณสุขของประเทศ และผลกระทบที่จะเกิดกับหน่วยบริการอื่นๆ และประเมินความยั่งยืนของการลงทุน (sustainability) คือ การที่จะมีกระแสเงิน (รายได้) เข้ามาเพียงพอที่จะดูแลสินทรัพย์ให้อยู่ในสภาพดีและให้บริการได้ตามวัตถุประสงค์ โดยไม่กลับมาเป็นภาระต่อโรงพยาบาลและต่องบประมาณ เว้นแต่เป็นการลงทุนตามยุทธศาสตร์ประเทศซึ่งสังคมต้องยอมรับ (ผ่านการได้เงินอุดหนุน)

ข. วางกลยุทธการลงทุนเป็นเครือข่ายให้มีความชำนาญพิเศษต่างๆ กันในเขตเดียวกัน  (บทบาทของเขตจะกล่าวต่อไปในข้อ 731)

ค. หน่วยบริการทำแผน “งาน คน เงิน” ประจำปีที่สะท้อนสถานะการเงินของหน่วยบริการและสอดคล้องกับระเบียบการใช้เงินรายได้และเงินบำรุง (การออกระเบียบต่างๆ จะกล่าวต่อไปในข้อ 722 เป็นต้นไป)

711.  ข้อเสนอแนะที่ 4

บางหน่วยบริการมีปัญหาจากการที่ประชาชนเลือกไปใช้บริการของโรงพยาบาลใหญ่ที่อยู่ใกล้ๆ กระทรวงควรพิจารณาออกระเบียบเพื่อช่วยหน่วยบริการแก้ปัญหาเรื่องผู้ป่วยเลือกโรงพยาบาลใหญ่ โดยการให้ดำเนินการตามสิทธิอย่างเคร่งครัดและใช้ระบบ refer ทุกราย ผู้ลัดขั้นตอนจะต้องจ่ายเองหรือร่วมจ่ายบางส่วน (ดูข้อ 719 ร่วมด้วย)

712.  ข้อเสนอแนะที่ 5

ปัญหาจากการได้ทุกขลาภ

งานรักษาพยาบาลมักได้รับความช่วยเหลือจากผู้ใจบุญ นักการเมือง ฯลฯ แต่มักได้มาแต่อาคาร โดยหน่วยบริการต้องใช้เงินตนเองลงทุนในอุปกรณ์ ค่าสาธารณูปโภค ค่าบริหารอาคาร ตลอดจนค่าบุคลากรทางการแพทย์เพิ่ม ซึ่งหากไม่มีรายได้มากพอ ก็จะขาดทุนในที่สุด ค่านิยมในการบริจาคให้โรงพยาบาลเป็นเรื่องที่ดี แต่เงินทุกก้อนที่ได้รับมาควรต้องครบทั้งอาคารและอุปกรณ์ และกันส่วนหนึ่งไว้เป็นค่าดำเนินการในระยะยาว เช่น ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยมีมูลนิธิ หรือผู้บริจาคตั้งโรงเรียนไทยรัฐวิทยามีมูลนิธิไว้เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของโรงเรียน

ปัญหาการจัดสรรเงินและจ่ายเงินให้หน่วยบริการ (ปัญหาของสำนักงานไม่ใช่ปัญหาของกองทุนฯ) ซึ่งต้องการการแก้ไขโดยสำนักงานของสปสช.

713.  ข้อเสนอแนะที่ 6

สปสช. ควรวาง road map เพื่อการจัดสรรที่ชัดเจน คาดการณ์ได้

สปสช. ควรคำนึงถึงว่าทุกครั้งที่ สปสช. เปลี่ยนแปลงการจัดสรรงบ เช่น จัดสรรงบไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งจ่ายก่อนเรียกคืนทีหลัง เป็นปัญหาต่อหน่วยบริการอย่างน้อย 2 ประเด็น คือ

ก. การขาดทุนของหน่วยบริการบางแห่งเกิดจากการลงทุนผิดพลาดเพราะการเปลี่ยนแปลงการจัดสรรอย่างกระทันหัน เพื่อแก้ปัญหาการจัดสรรที่เปลี่ยนบ่อย สถาบันเอเชียศึกษาเสนอให้สปสช. วาง road map เพื่อให้การทำงานต่อเนื่อง เพื่อให้ฝ่ายบริการวางแผนการลงทุนให้บริการได้ หากมีการเปลี่ยนแปลงแนวทาง ควรมีวงเงินรองรับหน่วยบริการที่ได้รับผลกระทบ

ข. การเปลี่ยนแปลงทุกครั้งก่อให้เกิด operation cost ในการปรับระบบคอมพิวเตอร์เพื่อเตรียมข้อมูลและรายงานในการเบิกเงิน

****************

เรื่องอื่นๆ ยังมีต่ออีกมากมาย ไม่ขอนำมาลงไว้ในที่นี้ แต่ขอเรียนว่า  “รายงานของคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงินและปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาะารณสุข”  นี้ เป็นผลงานที่ดิฉันในฐานะประธานคณะกรรมการฯ  ภูมิใจ เพราะ (๑) ได้ข้อมูลตรงทั้งฝ่ายโรงพยาบาล กระทรวง และสปสช (๒) ลงพื้นที่ทำงานวิจัยภาคสนาม และทำงานในสำนักงาน ประกอบกัน (๓) ผู้ร่วมงานเป็น “มืออาชีพ” ในด้านนั้นๆ เช่น การวิเคราะห์ต้นทุนโรงพยาบาลผู้ทำเป็นนักบัญชีต้นทุน ที่มีอาชีพตรงในด้านนี้ เป็นต้น  ทำให้ได้ต้นทุนโรงพยาบาลรายโรง ที่เลือกมาศึกษา ทั้งที่มีปัญหาและไม่มีปัญหา (ใช้เป็นตัวเทียบ)  และยังได้ต้นทุนรายกองทุนอีกด้วย  และทุกฝ่ายต่างก็ลงพื้นที่ด้วยตนเอง   (๔)  มีการร่วมกันคิดโดยผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ระดับต่างๆ และผู้บริหารในส่วนกลาง ส่วนการประมวลรวมและประเมินออกมาเป็นข้อเสนอแนะ มาจากการประชุมกลุ่มใหญ่ กลุ่มเล็ก และการสนทนากับอีกหลายๆ ฝ่าย (๕) ศึกษาเพิ่มเติมจากแนวปฏิบัติในต่างประเทศเพื่อประกอบความคิด  และยังทำได้ลุล่วงตามเวลาที่กำหนดอีกด้วย สำหรับการนำไปใช้ หรือปรับปรุงต่อไป เป็นเรื่องของฝ่ายปฏิบัติซึ่งอยู่นอกอำนาจและหน้าที่เฉพาะกิจที่ได้รับมา

งานเขียนและการออกความเห็นอีกบางส่วนเป็นความเห็นที่คิดขึ้นมาใหม่บ้าง เป็นความเห็นกลุ่มย่อยบ้าง แต่ก็ทบทวนร่วมกันก่อนนำเสนอเวอร์ชั่นสุดท้าย จึงเชื่อว่าไม่มีข้อเสนอใดที่ดึงดันเห็นดีเห็นงามอยู่คนเเดียวแล้วใส่ลงไปเป็นความเห็นร่วม

แต่ขอกล่าวเพิ่มไว้ ณ ที่นี้เลยว่า จากประสบการณ์การทำงาน ยังมีหลุมดักอีกหลายด่าน คือ

1. idea กับสิ่งที่ทำได้จริง ห่างกันอยู่ จะทำ idea ให้เกิดผล ต้องการผู้ปฏิบัติที่ให้ใจ ให้เวลา และมีความสามารถในงานที่จะทำ เพื่อ craft ให้ idea กลายเป็นงานที่สำเร็จ  ถ้า idea ไม่เกิดผล ต้องกลับไปดูว่า การลงมือทำเป็นอย่างไร ผิดทิศ ผิดเจตนารมณ์ มีประโยชน์ที่แอบแฝง หรือบกพร่อง บ่อยครั้งที่ไอเดียดีๆ execute ไม่เก่งแล้วโทษว่าไอเดียไม่ดี
2. หลายครั้ง idea ดี กลับว่าไม่ดี เพราะไม่ถูกใจ ไม่สมประโยชน์ฝ่ายตน
3. idea นั้น ถ้าแค่อ่านพาดหัวข่าว “จำเอาแต่ศัพท์จับไปกระเดียด” มโนที่เหลือเอาเองตามความพอใจส่วนตน  idea ดีแค่ไหนก็เสียเปล่า
4. การจะฟัง idea ให้เข้าใจ ต้องฟังให้ครบ ฟังทั้งส่วนที่อยากฟัง และไม่อยากฟัง แล้วคิดใคร่ครวญ จนเข้าใจ โดยยึดประโยชน์ส่วนรวมและความยั่งยืนของระบบเป็นตัวตั้ง ตามหลัก “เข้าใจ” “เข้าถึง”​ จึงจะ “พัฒนา” ได้
5. idea ท่ีกลายเป็นข้อเสนอบางเรื่องยึดโยงต่อกัน ดึงออกมาเสี้ยวเดียวตามที่ตนได้ประโยชน์ ย่อมไปไม่รอด

สำหรับผู้สนใจเพิ่มเติม มีหนังสือเล่มที่รวมข้อศึกษาและข้อเสนอทั้งหมด ที่สภาวิจัยแห่งชาติช่วยจัดพิมพ์เป็นเอกสารประกอบการสัมมนาในงาน มหกรรมงานวิจัยแห่งชาติ พ.ศ. 2559  ติดต่อมาได้ค่ะ จะจัดส่งให้เป็นรายบุคคลเท่าที่มีหนังสือเหลืออยู่ในมือ

นวพร เรืองสกุล  1 กรกฎาคม 2560