ตอนที่ ๑ ได้เสนอแนะโครงสร้างของระบบสุขภาพที่ควรมีการปรับใหม่ แยกให้ชัด ระหว่าง ผู้วางนโยบาย (policy maker) ผู้ให้บริการ (provider) ผู้ซื้อบริการ (purchaser) และผู้กำกับ (regulator)
ครั้งนี้เป็นข้อเสนอแนะที่เหลือ
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
- การมีท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาล
ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคมของแต่ละประเทศนั้น ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ
- กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น
ก. ด้านการให้บริการ ชักชวนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นร่วมลงทุนในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดฯ หรือลงทุนในบริการบางด้านโดยโรงพยาบาลร่วมสนับสนุนด้านวิชาการ โดยท้องถิ่นมีส่วนเข้ามาร่วมบริหาร จะประหยัดงบประมาณส่วนกลาง ได้ความมีส่วนร่วมในท้องถิ่นและป้องกันปัญหาการเกิดโรงพยาบาลขนาดเล็กที่อาจไม่ได้คุณภาพในการให้บริการ
ข. ด้านการซื้อบริการ โรงพยาบาลและงานในส่วนภูมิภาคพัฒนาบริการระดับชุมชนและท้องถิ่นแล้วนำเสนอให้ท้องถิ่นเลือกซื้อเป็นบริการเสริมสำหรับประชาชนในพื้นที่ งานด้านส่งเสริม ป้องกันระดับชุมชนน่าจะเป็นงานที่ท้องถิ่นมีบทบาทได้สูง ในเรื่องนี้มีผู้เขียนไว้ว่า การตกลงกันซื้อ package ทำได้หลายลักษณะ เช่น ทำเป็นสัญญาที่ระบุผลการดำเนินงาน (performance contract) สัญญาให้บริการในบางเรื่อง (service contract) สัญญาที่อิงกับต้นทุนโรงพยาบาล (input contract) และตกลงให้บริการเหมา (block) หรือกำหนดเป็นจำนวนชิ้นงาน เป็นต้น
ภาพที่ 8.4.1 การให้บริการทางการแพทย์ระดับต่างๆ ในปัจจุบัน
ภาพที่ 8.4.2 ข้อเสนอปรับปรุง
- ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน
รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ
ก. ผลกระทบด้านบุคลากร มีการดึงบุคลากรทางการแพทย์ไปจากโรงพยาบาลในภาครัฐ ซึ่งแทบจะเป็นผู้จ้างงานรายเดียวในอดีต ทำให้บุคลากรขาดแคลน ค่าใช้จ่ายด้านเงินเดือนสูงขึ้นและยังมีกรณีที่บุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแพทย์บางเวลาจากโรงพยาบาลของรัฐที่มีชื่อเสียง การทำงานให้รัฐจึงอาจจะไม่เต็มที่
ข. ผลกระทบด้านการรักษาพยาบาล ผู้ป่วยถูก “คัดกรอง” ไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลของรัฐได้ผู้ป่วยกรณีรักษายาก เรื้อรัง ใช้เวลาแพทย์มาก มีต้นทุนการรักษาแพง และเก็บเงินยากมาเพิ่มขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาลรายหัวสูงขึ้นและความแออัดที่มีมากขึ้นก็ผลักให้คนเดินไปเข้าโรงพยาบาลของเอกชนยิ่งขึ้น
ค. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยหลายประเทศในโลกเริ่มมาใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐที่ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน เท่ากับเพิ่มผู้ป่วยให้มากขึ้นไปอีกทั้งในกทม. และต่างจังหวัด เป็นการใช้งบประมาณของรัฐเพื่ออุดหนุนต่างชาติในขณะที่บริการเพื่อผู้ป่วยไทยก็ยังไม่พอเพียง
- นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร
ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา
ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว
ค. นโยบายการจ่ายเงินของสปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร
ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น
- การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้นด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาช่วยลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น
- ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการและได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งเหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ “ระบบ” กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกันที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ
- จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลังกับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือกรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ
- การตั้ง ก.สธ.
เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงานเป็นเรื่องที่ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาตั้งคณะกรรมการด้านงานบุคคลขึ้นมาใหม่เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงานและกำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง
- pricing policy
ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายรายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่าสปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณีและถูกไปในระดับ OP เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงินผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้ equity ด้านการได้รับบริการ
ข. อัตราการเก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัยไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย กระทรวงยังไม่ได้มีนโยบายปรับค่ารักษาพยาบาลและรัฐยังไม่มีมาตรการอื่นใดที่ชัดเจนเพื่อยับยั้งการเข้ามาใช้บริการดังกล่าว
- Asymmetry ในด้านการบริหารเงินและอำนาจ
ในด้านการรักษาพยาบาล รัฐบาลได้เพิ่มอำนาจต่อรองให้กับฝ่ายผู้ใช้บริการ โดยการตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและตั้งสำนักงานขึ้นมาใหม่เพื่อทำหน้าที่ด้านการซื้อบริการ และออกแบบระบบให้อำนาจต่อรองย้ายไปอยู่ด้านสปสช. ด้วยนโยบาย 2 ประการคือ
ก. ส่งเงินที่จะต้องใช้ในระบบการให้บริการทั้งหมดไปอยู่ในมือสปสช. รวมทั้งส่วนของเงินเดือนข้าราชการด้วย รัฐคงให้เงินอุดหนุนโดยตรงต่อโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ในเรื่องเงินเดือนข้าราชการบางส่วน (ปัจจุบันคือ 40%) และจัดสรรงบลงทุนขยายงานโรงพยาบาลกับงบฉุกเฉินต่างๆ เป็นกรณีไป
ข. กำหนดเป็นนโยบายให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นหน่วยบริการ
- ทัศนคติต่องานในหน้าที่
ความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่เอียงเข้าข้างผู้ซื้อบริการ สร้างการทำงานที่มองด้านเดียวมากเกินไป แม้บทบาทของสปสช. ในฐานะผู้ซื้อบริการจะระบุว่า คณะกรรมการมีหน้าที่กำหนดมาตรฐานการให้บริการ กำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการ และกำหนดมาตรการดำเนินงานให้มีประสิทธิภาพก็ตาม แต่การจะกำหนดควรต้องมีการปรึกษาหารือร่วมกันเพื่อให้ได้บริการที่ดีที่สุดสำหรับประชาชน แต่การวัดประสิทธิภาพจากค่าใช้จ่ายซื้อบริการเป็นการมองด้านเดียว ในขณะที่ผู้ให้บริการไม่มีทางเลือกจะไม่ให้บริการ หากทัศนคติและตัวชี้วัดในการทำงานยังคงเป็นเช่นนี้ โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ก็จะอ่อนแอลงไปเรื่อยๆ เพราะขาดทั้งคนและเงิน แต่ได้งานยากๆ มาทำ โรงพยาบาลเอกชนอาจจะขยายตัวออกไป และโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อาจจะกลายเป็นโรงพยาบาลสุดท้ายที่ประชาชนเลือก ถึงตอนนั้นนโยบายบังคับให้โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ต้องเป็นหน่วยบริการของสปสช. ก็ไม่จำเป็นอีกต่อไป แต่ความอ่อนด้อยลงของระบบการแพทย์ที่ได้สร้างสมความแข็งแกร่งกันมายาวนานเป็นทางเลือกที่ประเทศชาติได้ประโยชน์แน่หรือ
- partnership in health care
ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้ซื้อบริการในระบบสุขภาพควรเป็นการทำงานกันแบบเป็นหุ้นส่วนสุขภาพ (partnership) ที่มีเป้าหมายร่วมกัน จึงต้องมีการปรึกษาหารือกันอย่างสม่ำเสมอในระดับเขต คือ
ก. ผู้ซื้อบริการแจ้งความต้องการ แผนงานการจัดซื้อหรือบริการที่คาดหวัง ผู้ให้บริการก็ประเมินศักยภาพของตนและระยะเวลาในการตอบสนองต่อความต้องการนั้น เช่น หากจะมีโครงการเพื่อลดระยะเวลารอคอยในการผ่าตัดเรื่องใด ก็ควรจะปรึกษาหารือวางแผนร่วมกันก่อนเพื่อดูความเหมาะสมว่าคิวอยู่ที่ไหน โลจิสติกควรเป็นอย่างไร ไม่ให้เกิดการผ่าตัดโดยยังไม่จำเป็นและไม่ได้ลดคิวการรอ ฯลฯ
ข. ผู้ให้บริการเสนอบริการให้ผู้ซื้อบริการเลือก เพราะอาจจะมีบริการบางอย่างที่ผู้ซื้อไม่คาดมาก่อนว่าเป็นบริการที่เป็นไปได้ หรือเป็นความจำเป็นและเป็นประโยชน์ต่อผู้ใช้บริการในพื้นที่นั้นๆ
- การจะเจรจากันได้ ทั้งฝ่ายผู้ซื้อและผู้ให้บริการต้องมีกำลังพอๆ กัน และทำงานได้ประสิทธิภาพบนฐานข้อมูลที่ “รู้เรื่อง” ซึ่งต้องการคนทำงานที่มีคุณภาพ คือ รู้งานของตนและทำให้คนอื่นเข้าใจได้ มองเฉพาะจำนวนคนและวิธีการบริหารงานแล้ว ฝ่ายผู้ให้บริการไม่มีทางที่จะเจรจาต่อรองได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจาก
ก. ในปัจจุบัน ฝ่ายผู้ซื้อบริการมีคณะกรรมการระดับสูง มีเลขาธิการที่เลือกตัวมาทำงานเต็มเวลามีวาระดำรงตำแหน่งชัดเจน สำนักงานมีพนักงานในสังกัดเกือบ 1,000 คนเพื่อทำงานเรื่องเงิน ผู้บริหารทั้งในส่วนกลางและระดับเขตมีความรอบรู้ในงานของกระทรวงและของโรงพยาบาลดี เพราะเคยเป็นข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขมาก่อน
ข. ฝ่ายผู้ให้บริการในสำนักงานส่วนกลางมีรองปลัดกระทรวงฯ ดูแลร่วมกับงานอื่นๆ อีกจำนวนมาก เป็นตำแหน่งที่เปลี่ยนแปลงรวดเร็วไม่มีวาระชัดเจน มีพนักงานในกลุ่มงานประมาณ 50 คน ทำหน้าที่บริหารระเบียบ จัดหาข้อมูล ฯลฯ
ค. คุณภาพของข้อมูล ระบบงาน และคุณภาพของคนเป็นเรื่องที่ต้องประเมินต่างหาก
- กรมโรงพยาบาล
การจัดองค์กรในกระทรวงจำเป็นต้องทำใหม่ ด้วยเหตุผลดังนี้
ก. การบริหารจัดการโรงพยาบาลในส่วนกลางกับส่วนภูมิภาคที่ไม่ได้สัดส่วนกัน เพราะในปัจจุบันนี้หนึ่งกรมดูโรงพยาบาลในกรุงเทพมหานคร อีกส่วนงานที่ไม่ใช่กรมดูแปดร้อยกว่าโรงทั่วประเทศ
ข. การสร้างผู้ให้บริการที่แข็งแรงเป็นเรื่องจำเป็น เพราะในอนาคตอาจไม่สามารถพึ่งพาให้สปสช. กำหนดนโยบายด้านการให้บริการทุกเรื่องได้ เนื่องจากในอนาคตเมื่อสปสช. อายุมากขึ้น ย่อมมีคนในองค์กรจำนวนหนึ่งที่ไม่ใช่แพทย์ ไม่เคยผ่านงานกระทรวง ขึ้นมาเป็นผู้บริหาร ไม่ใช่คนที่มาจากกระทรวงเดียวกัน สำนักเรียนเดิมใกล้เคียงกันอีกต่อไป
- โครงสร้างและลักษณะงานของกรมฯ ควรพิจารณาประเด็นต่อไปนี้ด้วย
ก. เป็นส่วนงานระดับกรมหรือเทียบเท่า หรือสูงกว่ากรม (ถ้ามีได้) แต่ได้อิสระในการบริหารงานที่เกี่ยวกับงานด้านการให้บริการพอสมควร แทนการปล่อยออกไปเป็นองค์กรอิสระทั้งหมดหรือแยกออกไปทีละโรงพยาบาล
ข. มีเขตทำงานเป็นหน่วยงานกึ่งอิสระหรือหน่วยงานในกำกับ โดยผู้อำนวยการเขตมีส่วนเป็นกรรมการหรือที่ปรึกษาในการวางนโยบายระดับเขตและระดับประเทศ
ค. ผู้บริหารกรมนี้ได้ตำแหน่งมาโดยการซาวเสียงหรือกรรมวิธีอื่นใดเพื่อสร้างการคัดกรองพอสมควรว่าได้บุคคลที่เหมาะสมและดำรงตำแหน่งครั้งละ 4 ปี โดยไม่มีการปรับย้าย เว้นแต่ว่าทำผิดร้ายแรง เพื่อให้มีผู้รับผิดชอบงานต่อเนื่องทำนองเดียวกับสปสช. และเพื่อกันการเมืองออกจากกรมไประดับหนึ่ง
ง. ทำงานวิชาการด้านข้อมูลและการปรับปรุงการบริหารจัดการโรงพยาบาล งานด้านสนับสนุนโรงพยาบาลในด้านวางแผน แก้ปัญหา ฯลฯ คืองานด้านการ enable ให้หน่วยบริการทำงานได้ราบรื่นสะดวกเรียบร้อย โดยทำงานร่วมกับเขต แต่ไม่จำเป็นต้องทำผ่านเขตเสมอไป
จ. รองฯ คนหนึ่งในกรมนี้ ควรเป็นผู้มีความรู้ความสามารถด้านระบบสนับสนุน เช่น การเงิน บัญชี เป็นต้น
- ข้อสังเกตประการสุดท้ายของคณะกรรมการฯ คือทั้งกระทรวงและสปสช. ควรให้ความเอาใจใส่สร้างระบบให้รางวัลคนทำดีและบทลงโทษคนไม่ใส่ใจด้วย เช่น
ก. ไม่ลงโทษโรงพยาบาลที่ทำงานได้ประสิทธิภาพ มีระบบงานดี ประหยัดพนักงานได้ ลดจำนวนผู้ป่วยได้ ด้วยการตัดเงิน
ข. มีคำถามว่า ประชาชนที่รักษาตนเองดี ไม่เจ็บไข้ ไม่ต้องไปโรงพยาบาล ได้ผลตอบแทนใด
ค. หยิบยกบทเรียนเรื่องดีๆ ขึ้นมาเป็นต้นแบบ เพื่อเผยแพร่และจัดเข้าเป็นองค์ความรู้ เช่น โรงพยาบาลที่ทำเรื่องให้ความรู้และส่งเสริมให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเองได้ดีจึงมีผู้ป่วยน้อย
************************
thaidialogue.wordpress.com 