รายงานของคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงินและปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
เรื่องโรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ ที่ลงไปปี 2559 เป็นเบื้องหลังของการทำงาน คราวนี้ขอนำบางส่วนของรายงานมาเสนอ
(บทที่ 8) สถานการณ์เชิงระบบ ความเห็นและข้อเสนอแนะ
- การสาธารณสุขของไทยเป็นเสาหลักที่แข็งแกร่งของประเทศ มีโรงพยาบาลครอบคลุมทั่วประเทศ มีบุคลากรที่มีความสามารถกระจายทั่วประเทศ แต่เวลานี้โรงพยาบาลจำนวนหลายร้อยโรงกำลังมีปัญหาด้านการเงินขาดมือ อันเป็นปัญหาเฉพาะหน้า และยังก่อให้เกิดคำถามว่า เงินขาดมือจริงหรือ ข้อมูลถูกต้องน่าเชื่อถือเพียงใด คณะกรรมการชุดนี้ได้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ใน 3 ระดับคือ
ก. แก้ปัญหาการทำข้อมูลทางการเงินและบัญชีในปัจจุบัน ในระดับโรงพยาบาลและระดับกระทรวง
ข. แก้ไขปัจจัยแวดล้อมภายนอกที่ส่งผลมากระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมถึงการทำงานด้านการเงินและการบัญชีของโรงพยาบาลในระดับส่วนงาน เพื่อลดการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
ค. พัฒนาระบบด้านการเงินและการบัญชีและข้อมูลอื่นๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน เป็นระบบ ใช้งานได้ง่าย
ความเห็นและข้อเสนอแนะ
เรื่องเฉพาะหน้า
- ตลอดเวลาที่ผ่านมา ทั้งกระทรวงสาธารณสุขและสปสช. ต่างก็รับรู้ปัญหาและออกมาตรการเยียวยาต่างๆ ในขณะเดียวกันก็มีข้อสงสัยเสมอว่าข้อมูลดีพอหรือไม่ ในครั้งนี้จึงขอเสนอว่า
ก. ควรยุติการหาข้อมูลที่ยังไม่ค่อยเป็นระบบมายืนยันว่ามีปัญหา แต่ควรลงมือปรับปรุงข้อมูลให้เป็นระบบ (ต้นทุนในการลงมือเก็บข้อมูลที่จะต้องทำเพิ่ม 1 รายงานทุกเดือน ถ้าเจ้าหน้าที่ใช้เวลาเพียง 1 วันต่อรายงาน สำหรับ 800 โรงพยาบาล จะเป็นเงินเกิน 10 ล้านบาทต่อรายงานต่อปี)
ข. การกู้ชีพกลุ่มโรงพยาบาลขาดทุนแบบฉุกเฉินไม่ได้แก้ที่ต้นตอของโรคขาดทุน ควรตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆ ที่ต้นเหตุ ในส่วนของเหตุที่พอเห็นได้และแก้ไขได้ง่ายในระดับโรงพยาบาล และระดับกระทรวงทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค เพื่อลดปัญหาที่ผุดขึ้นมาทีละเรื่อง ปีต่อปี
การปฏิรูประบบบริหาร
- เหตุเชิงระบบเป็นปัญหาระดับลึกต้องการการปฏิรูปความคิดและปรับรื้อการบริหารจัดการครั้งใหญ่อีกครั้ง นับแต่การปฏิรูปครั้งล่าสุดเมื่อ 15 ปีมาแล้ว ด้วยการแยกผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการออกจากกัน ในระหว่างนั้นมีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ทั้งภายในและภายนอกอีกหลายประการที่รุมเร้าเข้ามาและท้าทายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศ ซึ่งทั้งกระทรวงฯ และสปสช. จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนตนเองครั้งใหญ่ เพื่อเป้าหมายสำคัญ คือ ให้ประเทศคงความเป็นเลิศด้านงานสาธารณสุขต่อไปในอนาคต
- สี่ด้านของงานสุขภาพ กระแสความคิดของประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศ พยายามแบ่งงานด้านสุขภาพออกเป็น 4 ด้านหลักๆ คือ งานนโยบาย (policy maker) งานกำกับ (regulator) งานให้บริการประชาชน (provider) และงานทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน (purchaser) โดยเปลี่ยนจากระบบ command and control ซึ่งรัฐรับหน้าที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลและดูแลประชาชน เป็นระบบ purchaser – provider เพื่อเป็นการคานกันระหว่างผู้ซื้อกับผู้ให้บริการ โดยหวังว่าการซื้ออย่างมีกลยุทธจะช่วยให้ได้บริการที่ดีและได้ระบบสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับประเทศ โดยแต่ละประเทศต่างก็มีแนวทางการดำเนินงานต่างๆ กันขึ้นอยู่กับระบบการเมืองการปกครองและความเป็นมาของการให้บริการทางการแพทย์ของประเทศนั้นๆ
สี่เสาหลักสำหรับประเทศไทย
- กระทรวงสาธารณสุขในช่วงต่อไป ควรแยกงานการเป็นผู้วางนโยบาย เป็นผู้ให้บริการ และเป็นผู้กำกับให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และกำกับดูแล (monitor) ผู้ให้บริการอย่างสร้างสรรค์และเป็นระบบยิ่งขึ้น โดยปรับเพิ่ม/ลด ส่วนงานระดับกรมในกระทรวงให้รับกับบทบาทเหล่านี้อย่างชัดเจน และแต่ละกรมหรือสำนักงาน (ที่มีฐานะเทียบเท่ากรม) มีความรับผิดชอบ และสามารถบริหารจัดการงานอย่างค่อนข้างอิสระ ภายใต้นโยบาย การกำกับ และความรับผิดรับชอบ (accountable) ต่อปลัดกระทรวงและรัฐมนตรีตามลำดับ
- health authority งานด้านนโยบายสุขภาพของประเทศมีความสำคัญและมีขอบเขตกว้างขวาง เพราะครอบคลุมประชาชนทุกช่วงชีวิตและทุกระดับชั้นทางสังคม เพื่อสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับประชาชนในประเทศด้านการดูแลสุขภาพตนเองให้ปลอดโรคภัย การมีสภาพแวดล้อมทั้งเรื่องอาหาร น้ำ ยา อากาศ ฯลฯ ที่ปลอดภัยและการเข้าถึงบริการตามสถานภาพและระดับของสุขภาพ
- งานระดับนโยบายหรือเสนอนโยบายที่มากระทบสุขภาพของประเทศ ทั้งในเชิงรุกและตั้งรับให้ทันท่วงที นอกจากที่ทำอยู่แล้วในกระทรวง เช่น
ก. นโยบายเพื่อส่งเสริมและสร้างความตระหนักรู้ดูแลตนเองให้กับประชาชนในระดับบุคคลและนโยบายต่างๆ ที่มุ่งผลเพื่อให้ประชาชนมีชีวิตอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีสุขภาวะ เพื่อให้มีสุขภาพดี
ข. นโยบายและมาตรการที่เป็นรูปธรรมเพื่อรับกับ aging society
ค. นโยบายด้านการสร้างบุคลากรทางการแพทย์
ง. หาทางเลือกของนโยบายเพื่อลดภาระการเงินการคลังของประเทศในอนาคต เช่น การเพิ่มผู้ซื้อบริการให้มากกลุ่มขึ้น การให้โรงพยาบาลเปิดใหม่ของเอกชนต้องเป็นหน่วยบริการของสปสช. หรือไม่ สนับสนุนเอกชนในการเปิดบริการผู้สูงอายุที่น่าเชื่อถือ ฯลฯ เพื่อแบ่งเบาภาระการลงทุนในโรงพยาบาลของภาครัฐ ฯลฯ
จ. กำหนดแนวทางด้านปริมาณ คุณภาพ บริการที่ให้ ในส่วนที่เกี่ยวกับสถานบริการ โรงพยาบาล และงานบริบาลภาครัฐและเอกชน
ฉ. มีส่วนมีเสียงในการให้ความเห็นเกี่ยวกับนโยบายของรัฐที่เพิ่มผู้ป่วยทั้งทางตรงและทางอ้อมให้กับระบบรักษาพยาบาลของไทย เช่น การส่งเสริมการท่องเที่ยว (medical tourism) การชูการรักษาพยาบาลว่าเป็นจุดเด่น (medical hub) รวมทั้งประเมินต้นทุนของสังคมจากนโยบายเหล่านี้
ช. การเฝ้าระวังผลกระทบต่อระบบที่เกิดจาก pricing policy ต่างๆ
ซ. นโยบายด้านแรงงานต่างด้าวและการป้องกันโรคที่มากับแรงงาน
ฌ. เป็นศูนย์ข้อมูลระบบสุขภาพที่เชื่อถือได้และสร้างงานวิจัยที่ใช้งานได้จริง
- งานของผู้กำกับและผู้ตรวจสอบ (regulator)
ก. งานกำกับ (regulate) ตรวจสอบ (examine/inspect) และติดตามดูแล (monitor) ผู้ให้บริการทั้งภาครัฐทุกสังกัดและภาคเอกชนทั้งหมด เพื่อให้ทำงานได้มาตรฐานที่กำหนดเป็นบรรทัดฐาน ทั้งด้าน facilities และการรักษาพยาบาลที่รวมทั้งมีอำนาจในการสั่งแก้ไขและสั่งปิดสถานบริการ
ข. ติดตามดูแล (monitor) สปสช. หรือผู้ซื้อบริการอื่นที่ใช้งบประมาณของรัฐ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ซื้อบริการทำหน้าที่ของตนอย่างมีประสิทธิภาพ คุ้มค่ากับหน้าที่ที่ได้รับ และเสมอภาคกับทุกภาคส่วน เปิดเผยข้อมูลอย่างเข้าใจได้และเข้าถึงได้ มีกติกาการซื้อบริการที่ดี มีการตรวจสอบผู้ให้บริการและบริการที่ให้ และมีวิธีแก้ปัญหางานที่เป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่ายในระยะยาว และงานจัดซื้อเป็นประโยชน์และสนองความจำเป็นของผู้ซื้อบริการอย่างแท้จริง เพื่อให้เกิดการทบทวนและปรับปรุงอยู่เสมอ
- งานการให้บริการทางการแพทย์
ก. ปรับงานและคนให้คล่องตัวขึ้นในการตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ และมีแนวการทำงานทั้งด้านรับ (passive) ด้านรุก (active) และด้านเตรียมพร้อม (proactive) ทั้งในส่วนที่เกี่ยวกับผู้ใช้บริการและการเสนอบริการใหม่ๆ ต่อผู้ซื้อบริการ
ข. เป็น authority ด้านการรักษาพยาบาลของประเทศ เป็นผู้ช่วยดูแลและพัฒนางานวิชาการและงานบริการให้กับโรงพยาบาลเล็กๆ อื่นๆ ที่อาจต้องการพี่เลี้ยง เช่น โรงพยาบาลขององค์การบริหารส่วนท้องถิ่น โรงพยาบาลขององค์กรสาธารณะ (ถ้ามี) เป็นต้น
- งานซื้อบริการทางการแพทย์ มี สปสช. สปส. และกรมบัญชีกลางเป็นผู้ซื้อรายใหญ่ แต่งานสำคัญเป็นของสปสช. ที่เป็นผู้ใช้งบประมาณของรัฐในการจัดซื้อบริการแทนรัฐให้กับประชาชนทั่วไป
ก. ต้องซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ ว่าซื้ออะไรบ้าง ซื้อจากใคร ซื้ออย่างไร ในราคาเท่าใด คุณภาพใด และพิจารณาว่าสิ่งที่กำหนดจะมีผลกระทบอย่างไรต่อระบบการให้บริการและการใช้บริการในประเทศ การซื้อที่ดีมีส่วนพัฒนาบริการและเสริมสร้างความมั่นคงให้กับระบบบริการด้วย
ข. กำหนด KPI ที่วัดได้ สำหรับส่วนงานของตนเองที่สอดคล้องกับบทบาทหน้าที่ในระบบ ตามหลักที่ว่า งานจัดซื้อจะลุล่วงด้วยดีก็ด้วยความร่วมมือของผู้ให้บริการ
ค. กำหนดคุณภาพการให้บริการร่วมกันกับหน่วยบริการ โดยในระหว่างปีมีการติดตามเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการทำงานได้ตามคุณภาพที่ตกลงกันและมีกระบวนการทำงานที่ชัดเจน เรียบง่าย เปิดเผย (ดูข้อ 808 ด้วย)
- งานนโยบายเพื่อเพิ่มความรู้ของผู้รับบริการ งานที่ยังมีช่องว่างอยู่มากคือ การสร้างให้ประชาชนและผู้ประกอบการอื่นๆ มีความรู้และรู้หน้าที่ของตนในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว ชุมชนและสังคม โดยที่ผ่านมาเน้นเรื่องสิทธิเป็นหลัก การให้ประชาชนมีความรู้และเข้าใจเรื่องการดูแลสุขภาพของตนเองและคนรอบตัวเป็นงานนโยบายระดับชาติ ซึ่งจะลดการเจ็บป่วยเพราะพฤติกรรมตนเองและสร้างสิ่งแวดล้อมที่ก่อโรคภัยลงได้ รวมทั้งรู้จังหวะเวลาว่าเมื่อใดควรหรือไม่ควรไปโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินควรหรือไม่ควรทำอย่างไร ก็จะเป็นแนวป้องกันไม่ให้งบประมาณด้านการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นมากอีกทางหนึ่ง
- บทบาทผู้วางนโยบาย ผู้กำกับ ผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ล้วนมีความสำคัญ ถ้าจัดอำนาจให้สมดุลและเชื่อมโยงกันจะสร้างความแข็งแกร่งให้กับประเทศได้ ตัวอย่างมีหลากหลายแต่ไม่อาจสรุปได้ว่าแยกงานใดไปไว้ที่ใดดีที่สุด เพราะขึ้นอยู่กับปัจจัยแวดล้อมด้านสถาบันและตัวบุคคลด้วย
ข้อสังเกตเกี่ยวกับสถานการณ์โดยทั่วไป
- ในด้านการเป็น health authority
ปัจจุบันมีองค์กรและส่วนงานด้านสุขภาพเกิดขึ้นในภาครัฐอย่างหลากหลาย ควรพิจารณาว่าการทำงานได้ synergy กันหรือไม่ มีการเหลื่อมซ้อนกันอย่างไร เป็นความเหลื่อมซ้อนที่พึงประสงค์หรือเป็นความสูญเปล่าของประเทศ มีส่วนขาดอยู่จุดใด จะเติมเต็มอย่างไร ให้ได้ภาพใหญ่ที่พึงประสงค์
- อนาคตของหน่วยบริการ
โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ เผชิญกับ threat ที่สำคัญอย่างน้อย 3 ประการคือ
ก. ในระดับโลก มีกระแสการแยกผู้กำกับออกจากผู้ดำเนินธุรกิจ โดยงานนโยบาย งานออกใบอนุญาตและงานกำกับอาจจะอยู่ในองค์กรเดียวกัน
ข. มีกระแสความคิดให้องค์กรบริหารงานส่วนท้องถิ่นรับงานโรงพยาบาลไปดำเนินการตามแบบบางประเทศ
ค. โรงพยาบาลของกระทรวงมีคู่แข่งมากขึ้นจาก 3 ด้านคือ
(1) มหาวิทยาลัยภาครัฐและเอกชนที่แข่งกันเปิด แข่งกันผลิตบัณฑิตสาขาการแพทย์และให้บริการทุกระดับของการรักษาพยาบาล
(2) องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นที่สร้างโรงพยาบาลของตนเองในท้องถิ่น
(3) โรงพยาบาลเอกชนที่เห็นช่องว่างทางธุรกิจและใช้ทรัพยากรบุคคลบางเวลาจากภาครัฐหรือดึงบุคลากรที่เคยอยู่ในภาครัฐไปอยู่ภาคเอกชน
ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข (2553)
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขอ้างอิงรายงานการศึกษาโครงการทบทวนสถาณการณ์ระบบบริการสาธารณสุขและการควบคุมคุณภาพ ตามธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552
ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข (2553)
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขอ้างอิงรายงานการศึกษาโครงการทบทวนสถาณการณ์ระบบบริการสาธารณสุขและการควบคุมคุณภาพ ตามธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552
- กระทรวงต้องวางกลยุทธในการบริหารจัดการ threat เหล่านี้ และแปลงบางด้านให้เป็น opportunity เพื่อประโยชน์และความมั่นคงทางด้านสุขภาพของประชาชนในประเทศ
- ความเป็นเจ้าของโรงพยาบาล
การแยกหน่วยบริการเป็นองค์กรอิสระในกำกับอาจจะไม่ใช้ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับทุกโรงพยาบาลหรือสำหรับประเทศ เพราะ
ก. ขึ้นอยู่กับตัวบุคคล ทัศนคติในการทำงาน และสถานที่ตั้งของโรงพยาบาลนั้นๆ การออกนอกระบบหรือเป็นองค์กรอิสระที่ไม่ประสบผลสำเร็จ มีผลเสียหรือไม่คล่องตัวเพราะผู้อยู่ในระบบยังติดอยู่ในระบบราชการมากเท่าเดิมหรือยิ่งกว่าเดิมก็มีตัวอย่างให้เห็น (ควรต้องมีงานวิจัยในพื้นที่เพื่อสรุปบทเรียนและสร้างต้นแบบองค์กรที่ประสบความสำเร็จ)
ข. โรงพยาบาลเดี่ยวอาจจะไม่พร้อมสำหรับการแข่งขันในประเทศที่โรงพยาบาลเอกชนรวมกันเป็นเครือข่ายมากขึ้น (consolidation) ซึ่งการบริหารจัดการเครือข่ายที่มีประสิทธิภาพสามารถสร้างประโยชน์ต่อเครือได้อย่างมาก การแยกโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ออกเป็นรายโรงพยาบาลอาจจะลดความแข็งแกร่งที่เคยมีลงไป
ค. การที่โรงพยาบาลเอกชนรวมกันเป็นเครือขนาดใหญ่ครอบคลุมทั่วประเทศ เปิดความเสี่ยงที่ต่างประเทศอาจจะเข้ามาเป็นเจ้าของโรงพยาบาลในประเทศไทยผ่านการซื้อกิจการ health authority ของประเทศควรต้องมองการณ์ไกลถึงประเด็นที่ว่าโรงพยาบาลเอกชนจะมีเจ้าของ ผู้ป่วย และบุคลากรบางส่วนเป็นต่างชาติ หากเป็นเช่นนั้นขึ้นมา ความเข้มแข็งของโรงพยาบาลของรัฐเป็นเรื่องสำคัญ
ง. รัฐได้ลงทุนไว้สูงและยังต้องได้รับเงินอุดหนุนค่อนข้างสูง จึงควรกำกับใกล้ชิด
(ยังมีต่อ ข้อ 817 – 832)
หมายเหตุที่มา เอกสารประกอบการสัมมนาหัวข้อหนึ่งใน มหกรรมงานวิจัยแห่งชาติ ปี 2559 (บางส่วนของบทที่ 8 ของรายงานคณะกรรมการฯ มีนาคม 2559)
thaidialogue.wordpress.com 