รายงานของคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงินและปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เรื่องโรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ ที่ลงไปปี 2559 เป็นเบื้องหลังของการทำงาน  คราวนี้ขอนำบางส่วนของรายงานมาเสนอ   (บทที่ 8) สถานการณ์เชิงระบบ ความเห็นและข้อเสนอแนะ การสาธารณสุขของไทยเป็นเสาหลักที่แข็งแกร่งของประเทศ มีโรงพยาบาลครอบคลุมทั่วประเทศ มีบุคลากรที่มีความสามารถกระจายทั่วประเทศ แต่เวลานี้โรงพยาบาลจำนวนหลายร้อยโรงกำลังมีปัญหาด้านการเงินขาดมือ อันเป็นปัญหาเฉพาะหน้า และยังก่อให้เกิดคำถามว่า เงินขาดมือจริงหรือ ข้อมูลถูกต้องน่าเชื่อถือเพียงใด คณะกรรมการชุดนี้ได้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ใน 3 ระดับคือ ก. แก้ปัญหาการทำข้อมูลทางการเงินและบัญชีในปัจจุบัน ในระดับโรงพยาบาลและระดับกระทรวง ข.  แก้ไขปัจจัยแวดล้อมภายนอกที่ส่งผลมากระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมถึงการทำงานด้านการเงินและการบัญชีของโรงพยาบาลในระดับส่วนงาน เพื่อลดการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า ค. พัฒนาระบบด้านการเงินและการบัญชีและข้อมูลอื่นๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน เป็นระบบ ใช้งานได้ง่าย ความเห็นและข้อเสนอแนะ เรื่องเฉพาะหน้า ตลอดเวลาที่ผ่านมา ทั้งกระทรวงสาธารณสุขและสปสช. ต่างก็รับรู้ปัญหาและออกมาตรการเยียวยาต่างๆ ในขณะเดียวกันก็มีข้อสงสัยเสมอว่าข้อมูลดีพอหรือไม่ ในครั้งนี้จึงขอเสนอว่า ก.          ควรยุติการหาข้อมูลที่ยังไม่ค่อยเป็นระบบมายืนยันว่ามีปัญหา แต่ควรลงมือปรับปรุงข้อมูลให้เป็นระบบ (ต้นทุนในการลงมือเก็บข้อมูลที่จะต้องทำเพิ่ม 1 รายงานทุกเดือน ถ้าเจ้าหน้าที่ใช้เวลาเพียง 1 วันต่อรายงาน สำหรับ 800 โรงพยาบาล จะเป็นเงินเกิน 10 ล้านบาทต่อรายงานต่อปี) ข.          การกู้ชีพกลุ่มโรงพยาบาลขาดทุนแบบฉุกเฉินไม่ได้แก้ที่ต้นตอของโรคขาดทุน ควรตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆ ที่ต้นเหตุ ในส่วนของเหตุที่พอเห็นได้และแก้ไขได้ง่ายในระดับโรงพยาบาล และระดับกระทรวงทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค เพื่อลดปัญหาที่ผุดขึ้นมาทีละเรื่อง ปีต่อปี การปฏิรูประบบบริหาร เหตุเชิงระบบเป็นปัญหาระดับลึกต้องการการปฏิรูปความคิดและปรับรื้อการบริหารจัดการครั้งใหญ่อีกครั้ง นับแต่การปฏิรูปครั้งล่าสุดเมื่อ 15 ปีมาแล้ว ด้วยการแยกผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการออกจากกัน ในระหว่างนั้นมีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ทั้งภายในและภายนอกอีกหลายประการที่รุมเร้าเข้ามาและท้าทายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศ ซึ่งทั้งกระทรวงฯ และสปสช. จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนตนเองครั้งใหญ่ เพื่อเป้าหมายสำคัญ คือ ให้ประเทศคงความเป็นเลิศด้านงานสาธารณสุขต่อไปในอนาคต สี่ด้านของงานสุขภาพ กระแสความคิดของประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศ พยายามแบ่งงานด้านสุขภาพออกเป็น 4 ด้านหลักๆ คือ งานนโยบาย (policy maker) งานกำกับ (regulator) งานให้บริการประชาชน (provider) และงานทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน (purchaser) โดยเปลี่ยนจากระบบ command and control ซึ่งรัฐรับหน้าที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลและดูแลประชาชน เป็นระบบ purchaser – provider เพื่อเป็นการคานกันระหว่างผู้ซื้อกับผู้ให้บริการ โดยหวังว่าการซื้ออย่างมีกลยุทธจะช่วยให้ได้บริการที่ดีและได้ระบบสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับประเทศ โดยแต่ละประเทศต่างก็มีแนวทางการดำเนินงานต่างๆ กันขึ้นอยู่กับระบบการเมืองการปกครองและความเป็นมาของการให้บริการทางการแพทย์ของประเทศนั้นๆ สี่เสาหลักสำหรับประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขในช่วงต่อไป ควรแยกงานการเป็นผู้วางนโยบาย เป็นผู้ให้บริการ และเป็นผู้กำกับให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และกำกับดูแล (monitor) ผู้ให้บริการอย่างสร้างสรรค์และเป็นระบบยิ่งขึ้น โดยปรับเพิ่ม/ลด ส่วนงานระดับกรมในกระทรวงให้รับกับบทบาทเหล่านี้อย่างชัดเจน และแต่ละกรมหรือสำนักงาน (ที่มีฐานะเทียบเท่ากรม) มีความรับผิดชอบ และสามารถบริหารจัดการงานอย่างค่อนข้างอิสระ ภายใต้นโยบาย การกำกับ และความรับผิดรับชอบ (accountable) ต่อปลัดกระทรวงและรัฐมนตรีตามลำดับ health authority งานด้านนโยบายสุขภาพของประเทศมีความสำคัญและมีขอบเขตกว้างขวาง เพราะครอบคลุมประชาชนทุกช่วงชีวิตและทุกระดับชั้นทางสังคม เพื่อสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับประชาชนในประเทศด้านการดูแลสุขภาพตนเองให้ปลอดโรคภัย การมีสภาพแวดล้อมทั้งเรื่องอาหาร น้ำ ยา อากาศ ฯลฯ ที่ปลอดภัยและการเข้าถึงบริการตามสถานภาพและระดับของสุขภาพ งานระดับนโยบายหรือเสนอนโยบายที่มากระทบสุขภาพของประเทศ ทั้งในเชิงรุกและตั้งรับให้ทันท่วงที นอกจากที่ทำอยู่แล้วในกระทรวง เช่น ก. นโยบายเพื่อส่งเสริมและสร้างความตระหนักรู้ดูแลตนเองให้กับประชาชนในระดับบุคคลและนโยบายต่างๆ ที่มุ่งผลเพื่อให้ประชาชนมีชีวิตอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีสุขภาวะ เพื่อให้มีสุขภาพดี ข. นโยบายและมาตรการที่เป็นรูปธรรมเพื่อรับกับ aging society ค. นโยบายด้านการสร้างบุคลากรทางการแพทย์ ง. หาทางเลือกของนโยบายเพื่อลดภาระการเงินการคลังของประเทศในอนาคต เช่น การเพิ่มผู้ซื้อบริการให้มากกลุ่มขึ้น การให้โรงพยาบาลเปิดใหม่ของเอกชนต้องเป็นหน่วยบริการของสปสช. หรือไม่ สนับสนุนเอกชนในการเปิดบริการผู้สูงอายุที่น่าเชื่อถือ ฯลฯ เพื่อแบ่งเบาภาระการลงทุนในโรงพยาบาลของภาครัฐ ฯลฯ จ. กำหนดแนวทางด้านปริมาณ คุณภาพ บริการที่ให้ ในส่วนที่เกี่ยวกับสถานบริการ โรงพยาบาล และงานบริบาลภาครัฐและเอกชน ฉ.          มีส่วนมีเสียงในการให้ความเห็นเกี่ยวกับนโยบายของรัฐที่เพิ่มผู้ป่วยทั้งทางตรงและทางอ้อมให้กับระบบรักษาพยาบาลของไทย เช่น การส่งเสริมการท่องเที่ยว (medical tourism) การชูการรักษาพยาบาลว่าเป็นจุดเด่น (medical …