โรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ

ประชุมครั้งที่ ๑๑  

๙ พฤศจิกายน ๒๕๕๘

บริษัทฯ รายงานภาพของต้นทุนการให้บริการจากการลงพื้นที่รายโรงพยาบาล ๕ แห่ง ปรากฏว่า ขาดทุนทุกบริการ

ทุกคนสงสัย จึงถามเรื่องความน่าเชื่อถือของข้อมูลโรงพยาบาล เมื่อได้รับคำตอบว่า บริษัทฯ ลงมือเก็บเองโดยการตามข้อมูลทุกขั้นตอนขึ้นมา (เขาเรียกว่า walk through) ทุกคนจึงมุ่งความสนใจไปที่ทำให้ข้อมูลละเอียดยิ่งขึ้น ซึ่งตรงนี้คุณหมอทั้งหลายช่วยได้มากทีเดียว เช่น ปรับข้อมูล lab, X ray, ห้องผ่าตัด ให้ระวังข้อมูลในเวชระเบียนว่าถูกต้อง

ในเชิงวิเคราะห์ คะเนกันว่า ในโรงพยาบาลอื่นๆ ที่ข้าราชการไปรักษาพยาบาล กำไรส่วนหนึ่งมาจากค่ายา แต่โรงพยาบาลของ สนป. มียาจำกัดมากและเป็นยาสามัญธรรมดา   ๓๐% ของยาราคา ๑ บาท ไหนจะได้กำไรเท่า ๓๐% ของยา ๑๐๐ บาท

ส่วนเงินจาก สปส. นั้นมีน้อยเพราะไม่มีโรงงานในบริเวณใกล้เคียง และการได้เงินจาก สปส. นั้น ยังแล้วแต่ว่าโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาจะแบ่งให้อีกด้วย ตรงนี้ต้องแก้ที่การตกลงระหว่างโรงพยาบาลด้วยกันเอง

 

ในการทำงาน สิ่งที่ต้องเตือนตนไว้เสมอคือ กฎ 80:20  เนื่องจากเป็นความโน้มเอียงปกติที่เราจะนำกรณีผิดปกติขึ้นมาแย้งเกณฑ์มาตรฐาน แล้วต่างก็เดินเข้ารกเข้าพงไปหาทางแก้ปัญหาเฉพาะแห่ง แทนที่จะจัดการกับปัญหาสามัญที่คลุม 80% ของกรณีให้เสร็จเสียก่อน

การเพิ่มประสิทธิภาพทำได้อย่างไรบ้าง

ผู้บริหารโครงการฯ ตอบว่า ต้องปรับวิธีการทำงาน เพราะงานบางงาน ลดคนและเพิ่มประสิทธิภาพได้ (เช่น การทำ single data entry เป็นต้น แต่เธอไม่ได้ขยายความอย่างชัดเจน คงรอไว้ให้ความคิดตกผลึกกว่านี้)

 

สิ่งที่กระทรวงต้องหาคือ การมี รพช. ในขนาดที่ทำขึ้นมาอยู่ในพื้นที่ เพื่อให้บริการขั้นต้นนั้น บริการคืออะไรบ้าง และต้นทุนน่าจะเป็นเท่าใด นี่เป็นพื้นฐานขั้นต้นที่จะทำให้โรงพยาบาลได้เงินขั้นต่ำที่จะอยู่ได้

นักเศรษฐศาสตร์บอกว่า ไม่ได้ economy of scale เพราะจำนวนประชากรไม่พอจะให้โรงพยาบาลทำงานได้เต็มมือ  นักบัญชีบอกว่า เป็นโรงพยาบาลที่เกิดมาก็จนแล้ว ไม่ใช่ความผิดของโรงพยาบาลสักหน่อย

ความต้องการลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ของประชาชน ตามนโยบายของรัฐ ทำให้ สธ. สร้างโรงพยาบาลขึ้นมา ดังนั้น สปสช. ต้องรับลูกต่อ และจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้โรงพยาบาลอย่างเหลื่อมล้ำด้วย เพื่อให้ประชาชนได้บริการที่เท่าเทียมกัน

การดูแลโรงพยาบาลแบบเดียวกับโรงพยาบาลอื่นๆ เป็นการดูแบบไม่เท่าเทียม ในกรณีนี้ความเท่าเทียมในแง่โรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์คือต้องแตกต่าง

สำนักงบประมาณอยากให้ช่วยประมาณกำลังกำลังคนและเงินในการปรับระบบที่กำลังทำอยู่

 

 

ส่งหมอไปหาผู้ป่วย

ระหว่างที่ประชุมหาทางแก้ปัญหาเรื่องโรงพยาบาลที่ประชากรน้อย รายได้ไม่พอค่าใช้จ่ายปกติ ทำให้นึกไปถึงโรงพยาบาลที่บ้านโคก ซึ่งห่างจากตัวจังหวัด 4 – 5 ชั่วโมง จำเป็นต้องมีเครื่องมือเครื่องไม้พร้อม แต่หมอจะทำอะไรในเมื่อผู้ป่วยมีน้อย และแม้จะอยากรักษาบางด้าน ก็กลัวเรื่องคดีความเพราะมีหมอชำนาญการไม่ครบทุกด้าน (แม้ว่าตอนเรียนอยู่จะทำได้ แต่พอมีปัญหาเรื่องไม่มีหมอเฉพาะทางก็กลายมาเป็นประเด็นให้หมอดีๆ เสียอนาคตได้)

คิดเล่นๆ นอกกรอบอีกครั้ง  กรณีฉุกเฉิน กรณียากๆ  ที่ห้องผ่าตัดมี แต่หมอไม่มีครบการให้บุคลากรทางการแพทย์เหาะมาด้วยระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อไปรักษาผู้ป่วย น่าจะดีกว่าเปลืองหมอที่หายากๆ มาประจำทำงานในพื้นที่ที่ไม่มีงานทำเต็มมือ และดีกว่าให้ผู้ป่วยต้องเดินทางไกลทุลักทุเล

ทำได้ไหมนะ

 

ทำหลายงาน

ประชุม สวรส.

16 พฤศจิกายน 2558

 

 

ตอนนี้เป็นกรรมการประสาน ๓ กองทุน (คือ purchaser ทั้งสามกอง กรมบัญชีกลาง สปส. และสปสช.) เป็นประธานการเงินดูแลเรื่องลงทุนให้ สสส.(ชื่อบ่งชี้ว่า ทำเรื่อง health promotion)  และเป็นที่ปรึกษาคณะกรรมการ สวรส. (วิจัยระบบสาธารณสุข)

การทำงานหลายงานมีทั้งข้อดีและข้อเสีย แต่คราวนี้นับว่าเป็นโชค เพราะงานต่อเนื่องกัน จึงได้เห็นหลายด้านของงานด้านสุขภาพพอให้ต่อจิ๊กซอว์ได้มากขึ้น ได้รู้จักหมอจำนวนมาก ซึ่งเป็นแหล่งให้ถามความเห็นและความคิดในเรื่องระบบสุขภาพ และได้เอกสารวิจัยของ สวรส. ตั้งแต่ปี 2555 – 2558 มาแฟ้มโต ได้้ข้อมูลมาประกอบตอนเขียนรายงาน

ประชุม สวรส. นักวิจัยมานำเสนอรายงาน คราวนี้เป็นประเด็นเรื่องเด็กพิการทางการเรียนรู้ เด็กขาดสารไอโอดีน หรือได้ไอโอดีนไม่พอ ทำให้เป็นเอ๋อ คอพอก ไอคิวต่ำ (ทั่วประเทศเว้น กทม. ไอคิวต่ำกว่าเฉลี่ย) น่าเป็นห่วง แต่ได้หัวข้อเป็นตัวอย่างสำหรับการทำ health literacy: ไอโอดีน  และ เรื่อง anti – microbiotic อันเป็นปัญหาระดับสากล (บางคนอาจเรียกว่า health intervention)

อีกเรื่องหนึ่งคือเร่่่ืองอุปกรณ์สำหรับคนพิการ ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่นับวันจะเพิ่มขึ้น  จะดีไหมนะถ้ามีระบบแบ่งปันเครื่องใช้ สำหรับคนที่มีแต่ไม่ได้ใช้แล้ว กับคนที่กำลังต้องการใช้ เพื่อให้เครื่องใช้ได้ใช้งานเต็มที่ ไม่สูญเปล่า เรื่องเกี่ยวเนื่องที่น่าสนใจคือ (๑) มีกระบวนการซ่อมเครื่องที่ชำรุด เพื่อให้ผู้พิการไม่เอาไปวางไว้ให้ฝุ่นจับเมื่อเครื่องชำรุด และ (๒) คนที่ต้องใช้ มีใช้ และพอใจจะใช้ จึงจะใช้อย่างต่อเนื่อง (คืออุปกรณ์เหมาะสมทั้งคุณภาพ ชนิด และขนาด)  (๓) มีวิธีการและนโยบายให้ของที่มีเคลื่อนจากโรงพยาบาลไปสู่ผู้ต้องการใช้ และจากผู้ไม่ต้องการใช้แล้วไปหาผู้ที่ต้องการรายใหม่ (หลังจากปรับปรุงเครื่องใช้นั้นๆ จนดู “เอี่ยม” แล้ว)

ข้าพเจ้าเป็นคนนอกวงการสาธารณสุข เกี่ยวข้องก็แต่ในฐานะผู้ (ไม่ต้องการ) ป่วย หวังว่าคุณหมอทั้งหลายผู้ทำนโยบาย และ สธ. ที่เป็นกระทรวงหลักด้านสุขภาพของประเทศ ในฐานะคนในวงการสุขภาพ จะ “ต่อภาพได้” และ “คุมธีมการทำงาน”ได้  ไม่ให้ทับซ้อนกัน และไม่โหว่เว้าแหว่งในบางเรื่อง

เรื่องใดที่อาจต้องการภาคเอกชนเข้าไปร่วม เช่น งานซ่อมบำรุงเครื่องใช้เป็นต้น ก็ต้องมีวิธีการกระตุ้นให้เกิดบริการเหล่านี้

 

——————

 

ฟังรอบด้าน

16 พฤศจิกายน 2558

สถาบันวิจัยฯ

*เป็นห่วงงานของบริษัทฯ ว่าอาจจะไม่เป็นที่ยอมรับ และไม่มีการนำไปใช้ต่อ ต้องคิดปิดช่องโหว่ที่อาจมี เพื่อให้งานได้ประโยชน์เต็มที่

*มีความเห็นว่าผู้อำนวยการโรงพยาบาลมีอำนาจด้านการเงินมากเกิน บางคนสร้างปัญหาไว้ในที่หนึ่ง แล้วย้ายไปที่อื่น ปล่อยให้คนมาใหม่ต้องตามแก้ เช่น สร้างโรงพยาบาลใหญ่เกิน ผู้อำนวยการไม่เก่งบริหาร หรือได้เงินมาสร้างจากเงินบริจาค แล้วไม่มีเงินดำเนินการ

ตรงนี้ผู้บริหารโครงการฯ หาทางแก้ในรายงานฉบับที่นำเสนออย่างเป็นทางการ หลายข้อด้วยกัน เช่น

• ให้มีคณะกรรมการทำงบประมาณ การนำเงินบำรุงออกมาใช้ก็ต้องมีการตั้งงบด้วยเหมือนกัน
• ออกนโยบายตั้งและตามเก็บหนี้ และนโยบายจ่ายเงินค้างให้เจ้าหนี้ที่ชัดเจน
• ต้องแยกวิธีการใช้เงินบำรุงส่วนที่เป็นเงินในระหว่างปี ออกจากเงินบำรุงส่วนที่ีมีอยู่ในมือจากวันสิ้นงวด หรือสิ้นปีงบประมาณ ซึ่งเป็นเหมือนรายได้เหนือรายจ่าย (ห้ามพูดว่ากำไร) ของปี
• เห็นพ้องกันทุกฝ่ายว่าต้องมีทีม “หมอโรงพยาบาล” ออกไปช่วยโรงพยาบาลที่มีปัญหาด้านบริหาร
• มีแหล่งให้ผู้บริหารมือใหม่ พึ่งได้ ตามความเหมาะสมของบุคคล แทนการเปิดหลักสูตรสอนกว้างๆ

*แกนกลางของ สปสช. ไม่นิ่ง ทำเรื่องยิบย่อย ยุ่งกับเรื่องในการรักษาพยาบาล แทนที่จะคุมคุณภาพในฐานะผู้ซื้อ

*เป็นห่วงว่า ที่เราทำกันนี้ แค่เป็นเรื่องการเมืองเพื่อทุเลาปัญหาการขัดแย้งกันหรือเปล่า

เรื่องสุดท้ายนี้ ข้าพเจ้าคิดว่าอยู่ที่คุณภาพงานของพวกเราด้วย ถ้าดีก็คงเป็นที่ยอมรับ ถ้าทำยากจะขึ้นหิ้งบางส่วน ก็แล้วแต่ แต่เราทำของเราอย่างดีที่สุดก็แล้วกัน คิดเมื่อไหร่ๆ ก็ไม่อายใคร

 

——————

บทบาทและอนาคต สธ. (purchaser กับ provider ภาค 2)

18 พฤศจิกายน 2558

ขอพบกับคุณหมอที่ไม่ใช่ สสจ. หรือ ผอ. รพ. สัก ๒ – ๓ คน (เพราะอยากฟังความเห็นหมอรุ่นหนุ่มไฟแรง เจ้าความเห็น) ทางผู้ช่วยปลัดฯ ช่วยจัดให้

ข้าพเจ้าตั้งคำถามท้าทายว่า ในฐานะคุณหมอรุ่นหนุ่มที่เริ่มเป็นผู้จัดการ และยังอยู่ในระบบอีกนาน เห็นว่าอนาคตของ สธ. เป็นอย่างไร และควรเป็นอย่างไร

ได้ประเด็นน่าสนใจหลายอย่าง เมื่อรวมกับที่เคยได้ฟังที่อื่นๆ มาด้วย ประมวลได้ดังนี้

* ตอนนี้บทบาทของ สธ. ในฐานะ health authority หายไป เหลือแต่โรงพยาบาล

• ควรมีบทบาทในการกำหนดนโยบาย ไม่ใช่ทำตามนโยบายอย่างเดียว และมีบทบาทในด้านการให้องค์ความรู้
• สธ. จะต้องดู allocation of resources อย่างเป็นระบบ
  • ด้านการเงิน ตอนนี้มีโรงพยาบาลกำไรมาก กับโรงพยาบาลขาดทุนตลอด
  • ด้านบุคลากร บทบาทของ สธ.ในการผลิตแพทย์หรือวางนโยบายด้านการสร้างบุคลากรทางการแพทย์น้อยไป มหาวิทยาลัยในปัจจุบันผลิตแต่แพทย์ชั้นเลิศ ประเทศขาดแพทย์ธรรมดาๆ สธ.ไม่มีบทบาทชัดเจนในการจัดการกับปัญหานี้และปัญหาอื่นๆ
  • ด้านพื้นที่ คนกรุงเทพฯ ขาดทั้งสิทธิและเสียง (สิทธิมีแต่ถูกผู้อื่นทั้งต่างถิ่นและต่างด้าวแย่งใช้บริการ ไม่มี สสจ. และไม่มีอะไรอีกหลายอย่าง) ส่วนต่างจังหวัดต้องคำนึงถึงโรคเฉพาะถิ่นด้วย การดูแลคนแต่ละพื้นที่แตกต่างกันเพราะความต้องการด้านสุขภาพของเขาเหล่านั้นต่างกัน ไม่ได้แปลว่าให้บริการเหลื่อมล้ำ
  • จะประสานงานอย่างไรระหว่าง สธ. รพ. และ อปท. เพื่อให้เกิดผลงานที่ดีในพื้นที่ ในด้านการส่งเสริมป้องกัน เช่น เรื่องป้องกันไข้เลือดออก และเรื่องผู้สูงอายุ ซึ่งตอนนี้โรงพยาบาลบางแห่งเตียงไม่พอ เพราะผู้ป่วยไม่ยอมกลับบ้าน เพราะว่าไม่มีคนดูแลที่บ้าน ทำให้ผู้ป่วยหนักไม่มีที่เพราะเตียงถูกครองไปแล้ว การสร้างอาคารเพ่ิมไม่แก้ปัญหา ในอนาคตจะมีผู้สูงวัยมากยิ่งขึ้น ต้องการการบริหารจัดการระดับครอบครัว ท้องถ่ิน ชุมชน จังหวัด (ผู้ว่าราชการจังหวัด) และภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วม
• งานสาธารณสุขเป็น public good ไม่ใช่สินค้าที่มีวางเกลื่อนหาซื้อได้ทั่วไป การดูแลผู้ป่วยต้องคำนึงถึงประเด็นนี้ด้วย การที่เงินอยู่ทางหนึ่ง ผู้ทำงานอยู่อีกทางหนึ่ง จะขาดเอกภาพในการทำงานถ้าเดินกันคนละทาง ต้องคิดร่วมกันและวางแผนให้งานเกิดผลร่วมกันเป็นขั้นตอน (alignment of policy) เพื่อให้ได้เป้าหมายเดียวกัน
• การเข้าถึงบริการทางการแพทย์มากขึ้น แปลว่าคนไม่ตายง่ายๆ แต่กลายเป็นโรคเรื้อรัง ซึ่งเพิ่มปริมาณผู้ป่วยที่โรงพยาบาลต้องดูแล ต้นทุนสุขภาพของประเทศเพ่ิมขึึ้น
• โรงพยาบาลที่ over capacity เพราะเดิมเป็นศูนย์กลาง แต่เมื่่อเปลี่ยนนโยบายให้สายน้ำเปลี่ยนทาง สธ. ไม่ได้มีคนดูแลเพื่อแก้ปัญหานี้ในแต่ละโรงพยาบาล

 

protocol

19 พฤศจิกายน 2558

ขอพบปลัดกระทรวง สธ. เพื่อแนะนำตัวและสรุปงานที่ทำมา และเพราะในที่สุด ท่านต้องเป็นผู้อ่านรายงาน และพิจารณาว่าจะรับหรือไม่รับข้อเสนอใด

ข้าพเจ้ายึดถือมารยาทการทำงานว่า ควรรายงานความคืบหน้าเป็นระยะๆ ให้กับหน่วยเหนือผู้แต่งตั้งคณะกรรมการ และจะเป็นผู้นำเอกสารไปใช้งาน ไม่รอให้ท่านได้ข่าวจากแหล่งอื่นก่อน

ข้าพเจ้าโทรศัพท์เรียนท่านอดีตรัฐมนตรี ๒ ครั้ง ครั้งแรกเมื่อเปลี่ยนรัฐมนตรี ก็เรียนว่า รมต. ท่านใหม่ให้เดินหน้าต่อไป และอีกครั้งเมื่อบริษัทฯ ส่งรายงาน เพื่อให้ท่านได้รับรู้ตอนจบของเรื่องที่ท่านเป็นผู้ริเริ่ม ท่านถามว่า ได้ข้อเสนอด้านปรับปรุงระบบรายงานและบัญชีหรือไม่  ได้ยืนยันว่า มี และรับรู้ได้ว่าที่ท่านตั้งคณะกรรมการขึ้นมาเพราะห่วงเรื่องระบบบัญชีมาก ท่านบอกว่าข้อมูลคือความจำเป็น เพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสม

ข้าพเจ้าเคยโทรศัพท์หาท่านรัฐมนตรี ๔  ครั้ง

1 ให้ทำต่อหรือเปล่า

2 ส่งรายงานเบื้องต้นแล้วนะ

3 งานใกล้เสร็จ (เพื่อให้ท่านรู้ว่า ยังทำงานอยู่ และใกล้เสร็จ)

4 จะปิดงาน 21 มีนาคม (พร้อมอธิบายย่อๆ ข้อเสนอเบื้องต้นที่สรุปแล้ว)

———————–

พฤศจิกายน

เริ่มขอตัวเลขมาทำรายงาน ตามโครงสร้างสังเขปข้อที่่ร่างไว้แล้ว

 

ภาคใต้ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

22 พฤศจิกายน 2558 เป็นต้นไป สุราษฎร์ธานี – สงขลา

29 พฤศจิกายน เป็นต้นไป อุดร หนองคาย-สกลนคร

ได้พบ สสจ. และ สปสช. เขต ตามเส้นทาง

ขอบคุณคุณหมอทุกคนที่ร่วมมือกันให้ความรู้และให้ข้อคิด ตั้งคำถามที่ชวนคิด พร้อมทั้งเล่าทุกข์สุขในการทำงานให้ฟัง บางคนถึงกับต้องเปิดสำนักงานรอรับ เพราะผู้สัมภาษณ์ไปถึงหลังเวลางาน และคุยกันจนเย็นค่ำ

 

เรื่องยุ่งๆ ที่ได้มาจากการเดินทางสุดแนวชายแดนสามทิศ + ภาคกลาง

 

@ ภารกิจไม่แน่นอน เปลี่ยนเกณฑ์บ่อย เมื่อ สปสช. สร้้างความไม่แน่นอนรายปี การบริหารโรงพยาบาลที่ยากอยู่แล้ว กลับยากยิ่งขึ้นถึงเป็นไปไม่ได้ เพราะการทำงานในระบบโรงพยาบาล ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกันหลายฝ่าย และต้องปรับระบบงานด้วย ปรับไม่ทันไร เกณฑ์ก็เปลี่ยนอีก บางครั้งลงทุนไปตามประมาณการรายได้ เกณฑ์เปลี่ยน สิ่งที่น่าจะเป็นรายได้จึงกลับเป็นรายจ่าย เช่น บริการด้านแพทย์แผนไทยเป็นต้น ไม่ง่ายกว่าหรือที่จะกำหนดอะไรกว้างๆ แทนเฉพาะเจาะจงให้ตั้งแผนก เช่น กำหนดการจ่ายยาว่า กี่ % ต้องเป็นยาแผนไทย เป็นต้น

@ เกณฑ์ซับซ้อน และเชื่อมโยงโดยไม่จำเป็น ผูกกันจนพื้นที่คุมอะไรไม่ได้ คือรู้ว่าตนเองใช้เงินไปเท่าไหร่ แต่ไม่รู้ว่าจะได้เงินเท่าไหร่แน่ อยากให้วางเกณฑ์และรู้จำนวนเงินล่วงหน้า ว่ากันเป็น ๓ – ๕ ปีได้ไหม เริื่องเงินให้ง่ายๆ เข้าไว้ และเปลี่ยนแปลงช้าๆ หน่อย จะช่วยได้มาก

ฟังเรื่องจัดสรรตลอดเส้นทางแห่งการเดินทางอย่างงงๆ  สงสัยว่าหมอเก่งเกินไปจึงคิดระบบที่สลับซับซ้อน จนหมอด้วยกันเองยังงง แล้วทีนี้ใครล่ะจะเข้าใจ

@ สปสช. คิดเงินเป็นงานรายชิ้น แต่โรงพยาบาลทำงานมากกว่ารายช้ิน บางงานนับไม่ได้แต่เป็นภารกิจจำเป็น เงินจึงสั่งไม่ได้ทุกงาน หรือไม่ควรให้เงินสั่งทุกงาน เช่น การผ่าตาเรื่องต้อกระจก สปสช. ควรจะบอกว่าต้องการอะไร หรือ สธ. เสนอไปว่าจะทำอะไร แล้ววัดกันที่ผลงาน แทนการให้เงินเป็นรายชิ้นงาน โดยไม่แน่ว่าผู้ป่วยรายนั้นควรจะผ่าตัดหรือยัง เป็นต้น สปสช.ต้องคุมความเหมาะสมของการรักษาพยาบาลด้วย

สปสช. ทราบแล้วโปรดเปลี่ยน ทีนี้มาถึงเรื่องฝ่าย สธ. บ้าง

@ ระหว่างเดินทางได้ยินเรื่อง set zero คือเอาหนี้เก่าที่ รพ. ติด สปสช. มาเคลียร์ให้หมด ต้นปีงบประมาณนี้ เราผู้ฟังได้แต่สงสัยว่า แล้วเงินพี่ๆ ที่ช่วยน้องๆ ไป แล้วคุณพี่กลับโดนทวงบางส่วนคืน คุณน้องจะโดนทวงคืนเป็นโดมิโนด้วยหรือเปล่า เช่ื่อว่าไม่โดน เพราะอ้อยเข้าปากช้างไปแล้ว และระบบการคิดเฉลี่ยเกลี่ยกันก็ซับซ้อนเกินกว่าจะหมุนกลับไป ที่สงสัยก็คือการคิดย้อนหลังโดยไม่มีการ rewind ที่ช่วยกันไปเองแล้วด้วยเกณฑ์ต่างๆ จะทำให้หน่วยบริการที่ดีท้อถอยหรือไม่   เรื่องนี้ส่วนกลางตอบว่า “เอาอยู่”  ก็ต้องรอให้เวลาเป็นผู้พิสูจน์ เพราะตัวเลขที่ผู้บริหารโครงการฯ ทำขึ้นมาจากทั้งระบบ โดยใช้งบทดลองที่น่าจะเชื่อได้พอประมาณ บ่งชี้ว่า เงินบำรุงของโรงพยาบาลในจำนวนมากขึ้น ร่อยหรออย่างน่าตกใจ

@ one region, one unit of services เป็นความคิดที่ตรงกันหลายฝ่าย เราจึงคิดว่า แบ่งเป็นเขต แบบที่กำลังทำอยู่นี้ ดีแล้ว เพราะหนึ่งเขตก็ใหญ่พอสำหรับมีทุกบริการ (อย่างน้อยๆ ก็ใหญ่กว่าสิงคโปร์ในแง่ประชากร) จำนวนโรงพยาบาลก็มากพอ สภาพภูมิศาสตร์ก็พอไปได้ เมื่อรวมแล้วจะได้แบ่งกันเก่งแต่ละโรงพยาบาล แล้วรวมกันเก่งทุกด้านได้

ข้อสำคัญที่สุดคือ เขตต้องไม่ทำงานซ้อนกับสสจ. แบบนายซ้อนนาย สิ่งที่ต้องการจากเขตคือ สิ่งที่ สสจ. ทำไม่ได้เพราะขนาดยังไม่เอื้อหรือความถนัดอาจไม่พอ  และส่วนกลางก็ทำไม่ได้ดีพอเพราะไกลเกิน  ทั้งหมดเพื่อให้ความสะดวกกับโรงพยาบาลให้ทำหน้าที่ด้านรักษาพยาบาลได้โดยไม่ต้องวอกแวกกับงานอื่นๆ เช่น การจัดซื้อรวม การดูแลแก้ปัญหาโรงพยาบาลในเขต การลงทุนและแบ่งความถนัดกันระหว่างโรงพยาบาล

@ monitoring and remedial action งานติดตามเป็นเรื่องสำคัญ เพราะอำนาจการบริหารเงินและคนที่ได้ความคล่องตัว ก็เป็นช่องทางให้นำทรัพยากรไปใช้ในทางที่ไม่สมควรได้

โรงพยาบาลบางแห่งที่ใหญ่เกินยังรอการแก้ไขอยู่ ควรมีกลุ่มงานที่ลงมือทำ การทำงานเป็นเรื่องยากและเหนื่อยไม่เหมือนงานประชุม ที่พูดจบ ก็จบ (แต่งานไม่เกิด) จำเป็นต้องให้ความใส่ใจกับงานตรงนี้

โรงพยาบาลกำลังขยาย มีการก่อสร้างมากมาย เพราะโรงพยาบาลที่มีอยู่แน่น และได้รายได้ดี แต่สิ่งที่ได้รายได้ดีนั้นเกิดจากวิธีการคิดเงินจ่ายให้จาก สปสช. จึงต้องระวังว่าถ้า สปสช. เปลี่ยนเกณฑ์ สิ่งที่ลงทุนไว้จะคุ้มทุนหรือไม่  และเมื่อมีเตียงเพ่ิม โรงพยาบาลเดิมที่แน่นๆ และได้กำไร จะกลายเป็นขาดทุนหรือไม่ เมื่อต้นทุนต่อหัวเพ่ิมขึ้นจากการที่พื้นที่ีที่จะใช้งานไม่แน่นเท่าเดิม และยังต้องถามตนเองว่า ได้เตรียมพร้อมเรื่องเงินและการผลิตแพทย์ เพื่อรองรับอุปสงค์สำหรับการมีแพทย์ พยาบาล ฯลฯ ท่ี่จะเพิ่มขึ้นในไม่กี่ปีข้างหน้าอย่างไร

เราได้เห็นโรงพยาบาลที่ทุกคนรู้ว่ามีปัญหา แต่ไม่มีการดำเนินการอย่างใดเพื่อแก้ปัญหาอย่างทันท่วงที เช่น โรงพยาบาลที่ขยายงานเกินขนาดในบางแผนก เข้าข่ายเป็นความชอบส่วนตัวของผู้อำนวยการคนนั้นๆ  หรือโรงพยาบาลที่บริการเหนือความคาดหมาย (เช่น ออกหน่วยเคลื่อนที่) งานเหล่านี้กินทุน กินเงิน โดยที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลไม่สนใจเรื่องด้านรายได้เลย กะเองว่าเมื่อขาดทุนก็มีคนอื่นช่วย การเดินสายกลาง หยุดที่ควรหยุด แก้ที่ควรแก้ให้เร็ว น่าจะเป็นทางออกที่ดีกว่า งานบริการที่ต้องการทำเพ่ิม ส่วนกลางและโรงพยาบาลต้องช่วยกันคิดวิธีหาความร่วมมือเพ่ิม เช่น ได้เงินสนับสนุนจาก อปท. เป็นต้น

——————————

 

 

คิดต่างเรื่องความเหลื่อมล้ำและความเท่าเทียม

 

เราเห็นความเหลื่อมล้ำหรือความไม่เท่าเทียมกันอยู่ทั่วไป แต่เราอาจจะไม่ได้ใส่ใจให้ความสำคัญ

มีความเหลื่อมล้ำในการทำงานและเงินเดือน+ สวัสดิการ ระหว่างคนทำงานในสำนักงาน กับคนทำงานแนวหน้าที่รับผู้ป่วยทุกวันหรือไม่ มากน้อยเพียงใด

มีความไม่เท่าเทียมกันระหว่างโรงพยาบาล

สำหรับคนนอกวงการแพทย์ เช่นข้าพเจ้า คิดว่า ความเหลื่อมล้ำเป็นความเป็นจริงของชีวิต แม้เราเกิดมาก็ตัวไม่เท่ากัน ฐานะไม่เท่ากัน โรงเรียนแต่ละโรงเรียนก็ไม่เหมือนกัน พ่อแม่เราก็ไม่เหมือนกัน ต้นไม้สองต้นปลูกใกล้ๆ กันยังโตไม่เท่ากัน แพทย์สองคนก็เก่งไม่เท่ากัน รักษาไม่เหมือนกัน  สังคมควรพยายามทำให้ทุกคนได้บริการที่จำเป็นขั้นพื้นฐานในมาตรฐานที่ดีพอ มากกว่าจะเน้นให้บริการที่เท่ากัน

จำได้ว่า พ่อเคยบอกว่า พ่อรักลูกพอๆ กัน แต่พอให้ลูกไม่เหมือนกัน เพราะลูกต่างกัน ย่อมไม่ต้องการสิ่งที่เหมือนกัน การให้ของเหมือนกันกลับเป็นการสร้างความเหลื่อมล้ำ