โรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ

14 กันยายน ๒๕๕๙

แผนพัฒนาธุรกิจ

โรงพยาบาลอินทร์บุรี จังหวัดสิงห์บุรี

 

ก้าวเข้าไปในห้องประชุมของโรงพยาบาล สิ่งแรกที่เห็นคือกระเป๋าเดินทางขนาดเล็กแบบมีล้อลากเรียงอยู่เป็นตับกว่าสิบใบ  บอกให้รู้ว่าบริษัทฯ ที่มาทำงานด้านตัวเลขข้อมูล และระบบบัญชี เอาจริง ตั้งใจมาค้างในพื้นที่ ทำงานให้จบไม่มีการเทียวไปเทียวมา แม้ว่าสิงห์บุรีจะใกล้กับกรุงเทพฯ ขนาดไปเช้าเย็นกลับก็พอได้ และจำนวนคนที่มามากกว่าจำนวนที่บริษัทฯ เคยเสนอไว้ในแผนทำงาน ได้ทราบว่า ส่วนหนึ่งคือมาช่วยกันดู เพื่อจะได้แตกออกเป็น ๒ ทีมได้ในการทำงานครั้งต่อๆ ไป

ได้รับคำบอกเล่าตั้งแต่ก่อนออกเดินทางว่า โรงพยาบาลบางแห่งจนตั้งแต่เกิด บางแห่งจนเพราะเกเร (ใช้เงินเกิน บริหารแบบไม่สนใจประสิทธิภาพ) และบางแห่งเป็นปัญหาเพราะจังหวัดมีปัญหา

โรงพยาบาลที่อินทร์บุรีจนแบบสาม เพราะสายน้ำเปลี่ยนทาง

เมื่อเลิกระบบงบประมาณผ่านกระทรวงแบบเดิม (เงินที่ สปสช. จ่ายเอาประชาชนเป็นตัวตั้ง แทนเอาโรงพยาบาลว่าเล็กใหญ่แค่ไหนเป็นตัวตั้ง)

และเมื่อถนนสี่เลนทำให้อินทร์บุรีเป็นทางผ่านมากกว่าเป็นจุดหมายปลายทาง คนไม่ใช้สิทธิ UC มีทางเลือกอื่นอีกหลายทาง

สธ. ยังไม่ได้ลงมือปรับเปลี่ยนโรงพยาบาลตามสายน้ำที่เปลี่ยนไป โรงพยาบาลจึงมีกำลังเตียง อาคาร และบุคลากรเหลือเฟือ ทิ้งไว้เฉยๆ กลายเป็นค่าใช้จ่ายแทนที่จะเป็นแหล่งรายได้

น่าเสียดาย

 

คิดๆ ๆ ในที่สุด ผู้จัดการโครงการก็คิดออกว่า โรงพยาบาลแบบนี้เรียกว่า โรงพยาบาล over capacity ต้องทำแผนพัฒนาธุรกิจ (business development plan) เพราะตึก คน เตียง มีครบหมด

ต้องรอกระทรวงรับลูก

เรื่องแบบนี้โรงพยาบาลทำเองไม่ได้ถนัดนัก จะลดคน ก็สงสารผู้อำนวยการที่ต้องอยู่คนละข้างกับพนักงาน จะให้คิดแผนธุรกิจ ก็ไม่ใช่ความถนัดของคุณหมอ ถ้าคุณหมอเก่งจริงๆ คงไปคิดแผนให้คนอื่น บริษัทอื่นแล้วละ ไม่นั่งกลุ้มใจกับการขาดทุนอยู่หรอก

การคิดแผนธุรกิจจะว่าง่ายก็ง่าย (ถ้าทำเป็น) จะว่ายากก็ยาก (ถ้าทำไม่เป็น แล้วพยายามกางตำราทำ) เงื่อนไขสำคัญที่ต้องคิดให้ครบ คือ จะใช้อาคารทำอะไร สิ่งที่ทำนั้นมีตลาดอยู่ที่ไหน ใครจะเข้ามาเป็น “หุ้นส่วน” สำคัญได้บ้างเพื่อให้งานเดินและสำเร็จ คนลักษณะไหนควรจะมาบริหาร ทีมงานควรเป็นอย่างไร เงินทุนจะมาจากไหน เงินแค่ไหนจึงจะพอให้เดินได้และรุ่งเรืองต่อไปได้ แล้วจึงคิดหาคน หาเงิน และแก้ระเบียบ (ถ้าจำเป็น)

คิดแค่ว่าจะทำกิจการอะไรลอยๆ ไม่มีอะไรเกิดขึ้นได้ หรือเกิดขึ้นก็อาจไม่ลุล่วงด้วยดี แถมทำให้คนที่สนับสนุนร้อนใจในภายหลัง นี่พูดจากประสบการณ์ของนักการเงินที่เคยทำมาแล้วทั้งปล่อยสินเชื่อ วางแผนทำธุรกิจร่วมทุนให้กับองค์กร และก่อตั้งองค์กรใหม่ ที่ลงนั่งคิดพร้อมๆ กับมือทำดีล ที่ทำทั้งตัวเลข การเจรจา และการ “วางแผน” ก่อตั้งองค์กร บริษัท และส่วนงานใหม่ในภาครัฐมาแล้ว

ยกตัวอย่าง เช่น ถ้าทำที่อยู่ของผู้สูงอายุ ทางด้านการตลาดนอกจากการสำรวจความต้องการแล้ว ต้องวางขอบเขตว่า (๑) จะเป็นผู้สูงอายุที่แข็งแรงไปไหนมาไหนได้เองอยู่กันเป็นชุมชน หรือผู้สูงอายุที่ยังดูแลตัวเองได้เป็นส่วนใหญ่ของเวลา หรือพวกที่ต้องการการบริบาล ถ้าทำแบบที่สอง ก็ต้องคิดต่อไปว่า ถ้าผู้สูงอายุอยู่ถึงระดับสาม จะทำอย่างไร ส่งไปไหน  (๒) จะทำสำหรับคนกลุ่มฐานะทางเศรษฐกิจระดับใด เพราะบริการข้างเคียงและการจัดบริเวณและห้องพักจะแตกต่างไป ยกตัวอย่างโรงแรมยังมีแบบหลายดาวแตกต่างกัน หมู่บ้านก็มีหลายระดับ (๓) ด้านการเงิน จะให้ผู้สูงอายุจ่ายเงินอย่างไรเพื่อให้โรงพยาบาลได้รับเงินตามกำหนด ไม่กลายเป็นภาระของโรงพยาบาล เช่น  จะให้ญาติจ่าย หรือจะทำระบบการเงินที่ผู้สูงอายุมีเงินทะยอยมาจ่ายทุกเดือนตลอดไป  (๔) จะดึงใครเข้ามามีส่วนร่วมบ้าง เช่น อปท. โรงพยาบาลศูนย์ วิทยาลัย กลุ่มอาสาสมัครสำหรับทำกิจกรรมต่างๆ ทั้งในและนอกสถานที่ ฯลฯ

เรื่องนี้ต้องการทีมงาน

ทีมพัฒนาธุรกิจเป็นข้อเสนอหนึ่งในรายงานของคณะกรรมการฯ อยากเห็นธุรกิจเกิดขึ้นได้จริงๆ จะมีความสุขทั้งคนทำงาน ทั้งกระทรวง ทั้งคนคิดดีล และยังเป็นต้นแบบวิธีการคิดสำหรับโรงพยาบาลอื่นๆ ที่สายน้ำเปลี่ยนทางอีกหลายๆ โรง

 

————————–

๑๘ กันยายน ๒๕๕๘

พบหนึ่งในบุคคลในตำนาน สปสช.

นัดพบคุณหมอวิโรจน์ เพราะ

 

*อยากถามความเดิมตอนตั้ง สปสช. ว่าตอนนั้นคิดหวังตั้งใจอะไรไว้ และสิ่งที่คลี่คลายมาเป็นกระบวนการที่สำนักงานฯ ทำในทุกวันนี้ เมื่อ ๑๔ ปีให้หลัง เป็นไปตามคาด เบี่ยงเบนออกนอกทางไปบ้าง หรือว่าดีกว่าที่คาดไว้

 

*อยากได้ยินการประเมินผลลัพธ์ของการทำงานในหลายๆ ด้าน เช่น

ด้านผู้รับบริการ

ผู้ให้การรักษาพยาบาล (ภาครัฐ และเอกชน)

เชื่อว่าผู้ก่อตั้งคงไม่คิดให้เกิดคู่กรณีระหว่างหมอกับผู้ป่วย และคู่กัด

(เพลงของคุณเบิร์ด ธงชัย) ระหว่าง สธ. สปสช.

ประชาชนผู้เสียภาษี

กองทุนข้างเคียง (ไม่เรียกว่าคู่แข่งแม้ว่าบางครั้งจะแข่งกันบอกว่า ให้บริการเหนือกว่า)

วิจัยเพื่อปรับระบบเพื่ออนาคต

การพัฒนาทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ให้สอดคล้องกับโครงการ

 

*ขอฟังข้อคิดสำหรับอนาคต คือ

บทบาทของ สธ.

บทบาทของ สปสช.

การแพทย์ การสาธารณสุข และสุขภาพประชากร ของประเทศไทย

 

จากการพบกับคุณหมอวิโรจน์ ผู้ร่วมฟังกลับมาบอกเล่าความประทับใจว่า เขาสัมผัสได้ถึงความหวัง ความมุ่งมั่น ความตั้งใจให้กำลังกายกำลังใจกับการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศ และความเชื่อมั่นของคุณหมอในหลักคิดของการแยก purchaser (กรณีที่สำคัญคือ สปสช.) ออกจาก provider (โรงพยาบาล) เรื่องต่างๆ เกี่ยวกับความเป็นมาของ สปสช. หาอ่านได้ทั่วไป แต่ได้ฟังด้วยหูตนเองมันประทับใจกว่าอ่านเยอะเลย

ข้าพเจ้าได้ฟังจุดยืนและเหตุผลในประเด็นต่างๆ ที่ทีมงานและข้าพเจ้ากำลังคิดอยู่ เราคงได้นำไปประกอบเพื่อปรับปรุงความคิดของเราให้ตอบคำถามความเป็นห่วงต่างๆ ให้ดียิ่งขึ้น

ผู้ร่วมงานหลายคนสนุกกับศัพท์ใหม่ที่เพิ่งได้ยิน คือ monopsony เคยได้ยินกันแต่คำว่า monopoly

ระบบของประเทศเปลี่ยนจาก monopoly (สธ. เป็นผู้ขายรายเดียว ผู้ซื้อมีมากมายหลายหลาก) เป็น monopsony (สปสช. เป็นผู้ซื้อรายใหญ่รายเดียว ผู้เสนอให้บริการมีมากมายหลายหลาก)

คุณหมอให้หนังสือ ๑ เล่มมาอ่านเพื่อให้เข้าใจหลักคิดของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ

Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges.  An independent assessment of the first 10 years (2001 – 2010) Synthesis Report

——————————

Purchaser – Provider (ตอนที่ 1)

ขอแทรกเรื่อง ระบบสุขภาพไว้ตรงนี้เลย แทนที่จะรอไปจนจบเรื่อง

ฟัง(หลายแหล่ง ทั้งในงานนี้และในประสบการณ์การดูงานก่อนหน้านี้หลายปี)

อ่าน (เอกสารทั้งไทยและประเทศในภาคพื้นยุโรป)

คิดและถาม มาตลอดปีก็ถึงคราวสรุปตามความเข้าใจของตนเองและให้ความเห็นตนเอง

เดิมระบบงานสาธารณสุขรวมกันหมด เรียกว่าระบบ command and control คือรัฐเป็นผู้วางนโยบาย มีโรงพยาบาล และดูแลด้านการรักษาพยาบาลให้ประชาชนในประเทศ นักเศรษฐศาสตร์อย่างข้าพเจ้าจะเล่าตอนต่อไปว่า การแยกตัวแทนผู้ไปรับการรักษาพยาบาลออกจากโรงพยาบาลก็เพราะ

(๑) ระบบโรงพยาบาลไม่ใช่ของรัฐบาลกลางแต่ผู้เดียว การแพทย์แพร่หลายมากขึ้น จึงมีโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลของส่วนท้องถ่ินเพ่ิมขึ้นมา

(เรียกว่า เขต มณฑล ฯลฯ ไม่ขอเรียกว่าจังหวัดเพราะผู้อ่านจะสับสนเรื่องขนาด ญี่ปุ่นมีพลเมืองร้อยกว่าล้าน มี “จังหวัด” คงที่อยู่ 47 มานานแล้ว ส่วนของไทยเรา จังหวัดเพิ่มเป็นดอกเห็ด ตามประกาศของ

(๒) มีกองทุนด้านสุขภาพหลายกองที่จัดหาบริการให้สมาชิก ของเราก็เช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการบำนาญ กองทุนประกันสังคมสำหรับลูกจ้างและพนักงาน การประกันชีวิตที่ให้ประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล เป็นต้น ต่างคนต่างก็เป็น “ผู้ซื้อบริการ”  (purchaser)            จึงมีการแยก “ผู้ซื้อบริการ” ให้ประชาชนทั่วไป ออกจากฝ่าย “ผู้ให้บริการ” ด้วย

(คำแปลยังไ่ม่ดีนัก  health care provider ไม่ใช่บริการแบบ service ภาษาไทยยังต้องการศัพท์สำหรับคำนี้เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเข้าใจว่ากำลังจ้างหมอมารักษา เพราะเงินไม่ใช่สิ่งเดียวในการที่บุคลากรทางการแพทย์ทำงานให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วย)

ของไทยคือการตั้ง สปสช.

เมื่อตั้งองค์กรใหม่ขึ้นมา ฝ่ายตั้งใหม่ก็ต้องตีบทของตนให้ชัด และ สธ. ซึ่งเคยเป็นทั้งผู้คิดแทนผู้ป่วยและผู้ให้บริการก็ต้องปรับตัว ในหลักการใหม่ เงินเปลี่ยนจาก supply side finance กลายมาเป็นเงินเข้าที่ สปสช. แล้ว สปสช. คิดวิธีจ่ายเงินเพื่อให้ได้บริการที่ต้องการ

หลังจากมี สปสช. ตัวเลขผลงานแสดงว่า ประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น

ผลงานออกมาดีเด่น  เพราะประเทศมีโรงพยาบาลพร้อมรองรับอยู่แล้ว ตามนโยบายการเปิดโรงพยาบาลของรัฐ ทุกอำเภอ และมีสถานีอนามัยทุกตำบล (ตอนนี้คือ รพ. สต.) และ professionalism ของบุคลากรทางการแพทย์ส่วนมากของเรา

 

ตัวเลขเงินเดือนหมอใน สปสช กับค่าใช้จ่าย สปสช(ตารางที่ ๒ ที่อัจฉราทำไว้ เกี่ยวกับ สปสช.)

ข้าพเจ้าคิดตามไปด้วย และเกิดข้อปุจฉาตามมาหลายข้อ ทั้งที่คิดคนเดียว และหลายคนในโครงการฯ ช่วยกันคิดดังๆ

  • สธ. ต้องวางนโยบายการตั้งโรงพยาบาล หรือ model of operation ในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ใหม่ได้หรือยัง เกณฑ์เดิมคือเมื่อกระทรวงมหาดไทยประกาศเขตเทศบาล สธ. ก็ upgrade โรงพยาบาลเป็น รพท. และต้องปรับปรุงคนและอุปกรณ์ให้พร้อมตามคำจำกัดความของ รพท. หรือพอตั้งจังหวัดใหม่ ตั้งอำเภอใหม่ โรงพยาบาลก็ต้องตามไปเปิด ประชากรแบ่งลง แต่โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น นโยบายให้มีโรงพยาบาลใกล้ประชาชน กลายเป็นโรงพยาบาลเฟ้อเพราะเขตเทศบาลก็ติดๆ กัน

จะเป็นประโยชน์ต่อประเทศชาติและประชาชนกว่าหรือไม่ ในยุคนี้ที่การสื่อสารและคมนาคมค่อนข้างสะดวก แทนที่จะให้โรงพยาบาลมีครบทุกบริการ แต่ไม่เด่นสักด้านก็เปลี่ยนเป็นแบ่งกันเก่งคนละด้าน แล้วรวมกันทั้งเขตเก่งครบทุกด้าน โดยยังไม่ลืมประเด็นให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้พอสมควรโดยสร้างนวัตกรรมการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ขึ้นมาใหม่

  • ผู้ป่วยเพิ่ม งานเพ่ิม จนกระทั่งผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลใหญ่ๆ และงานก่อสร้างอาคารเพ่ิมเพื่อรองรับผู้ป่วย งานด้านการส่งเสริมให้มาโรงพยาบาลกับงานส่งเสริมให้ประชาชนดูแลสุขภาพของตนเอง ได้ดุลยภาพที่พึงเป็นหรือเปล่า
  • เงินเดือนของแพทย์ที่จ่ายออกจากงบประมาณที่ สปสช. เป็นผู้ตั้ง กับตัวเลขการจ่ายบริการทางการแพทย์วิ่งถ่างออกจากกันมาก แปลว่าหมอมือเป็นระวิงในการรักษาผู้ป่วยหรือ แต่เบื้องหลังที่แท้จริงคือ บุคลากรทางการแพทย์เพิ่มเป็นเงาตามตัวจำนวนผู้ป่วย บุคลากรเหล่านี้ไม่ใช่ข้าราชการ นโยบายแช่แข็งจำนวนข้าราชการทำให้โรงพยาบาลต้องไปหาวิธีจ่ายวิธีจ้างเอาเอง ผลงานการรักษาพยาบาลส่วนหนึ่งที่ต้องกล่าวถึงคือการดูแลตนเองของโรงพยาบาลต่างๆ เพื่อหาเงินมาสนับสนุนนโยบายการเข้าถึงบริการของ สปสช.  ส่วนโรงพยาบาลที่บุคลากรเกินผู้ป่วย เช่น ทีี่สระบุรี (พระพุทธบาท) ราชบุรี และสิงห์บุรี (อินทร์บุรี) สธ. ต้องวางแผนพัฒนาธุรกิจเพื่อแก้ปัญหาร่วมกับโรงพยาบาล ส่วนงานอื่นๆ และท้องถิ่น ดังที่พูดไปแล้วในหัวข้ออื่น
  • ตัวเลขที่ควรหาทางวัดเพื่อแสดงถึงการเข้าถึงบริการ น่าจะเป็นตัวเลขผู้ป่วยที่ต้องไปโรงพยาบาลได้ไปโรงพยาบาล และเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้ง่ายพอสมควร มากกว่าจะใช้ตัวเลขจำนวนครั้งที่คนไปโรงพยาบาล เพราะคนไทยอาจจะมีพฤติกรรมในการไปโรงพยาบาลไม่เหมือนต่างประเทศ ข้าพเจ้านึกถึงตัวเองที่ไม่ป่วยหนักจริงไม่คิดไปหาหมอ และคนในบ้านที่ไม่ยอมไปรับการรักษาตามสิทธิ เพราะเหนื่อยและล้าเกินกว่าจะไปรอคิวพร้อมกับคนไม่ค่อยป่วยและคนต่างด้าว
  • “สำนักงาน” ของ สปสช. เข้าใจผลกระทบจากการกำหนดกติกาต่างๆ มีผลต่อ การเปิดให้บริการ และพฤติกรรมการรักษาพยาบาลเพียงใด การกำหนดใดๆ มีผล ฯลฯ ซึ่งมีทั้งด้านที่ดีขึ้น และด้านที่สร้างปัญหาอื่นให้ต้องตามแก้

สิ่งที่ข้าพเจ้าเห็นว่่ามีปัญหาก็คือ การเปลี่ยนแปลงในอำนาจครั้งนี้ เป็นการกลับข้างเกือบ 100% จากเดิมที่ สธ. ทำทุกอย่าง เป็น สปสช. กำหนดทุกอย่าง โดยที่โรงพยาบาลของรัฐต้องทำไม่ว่าจะอยากทำหรือไม่อยากทำ เนื่องจากนโยบายของรัฐกำกับไว้ว่าโรงพยาบาลของรัฐต้องรับงานสปสช. (พูดภาษาลูกทุ่งคือ มัดมือชก ในขณะที่โรงพยาบาลเอกชนจะรับหรือไม่รับงานก็ได้) นโยบายเช่นนี้ทำให้เกิด asymmetrical power ขึ้นมา เมื่อขาดดุลยภาพที่ควรเป็น ความขัดแย้งหรือขัดข้องย่อมมีมากเป็นธรรมดา

“ไม่รับงานไม่ได้” ในโรงพยาบาล สนป.  ทำให้การวัดประสิทธิภาพการทำงานในฝ่ายของ สปสช. มองเห็นไม่ชัด เว้นแต่จะหยิบ evidence เป็น และพิเคราะห์อย่างถี่ถ้วนเป็นระบบ

—————————–

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s