โรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ

กันยายน ๒๕๕๘

๒ กันยายน เตรียม ซีเอฟโอ และผู้อำนวยการโรงพยาบาลในพื้นที่ โดยทั้งทีมได้เวลาอธิบาย

๔ กันยายน ที่ปรึกษาประชุมกับ ๓ ทีม

๗ กันยายน ตรัง

๑๔ กันยายน อินทร์บุรี

๑๘ กันยายน พบคุณหมอวิโรจน์

๒๓ กันยายน พบคุณหมอวีรวัฒน์ สปสช.

ประชุมคณะกรรมการฯ ครั้งที่ ๙

๒๗ กันยายน – ๒ ตุลาคม พิษณุโลก อุตรดิตถ์ เลย อุบล

————————–

 

ศุกร์ที่ ๔ กันยายน ๒๕๕๘

ทีมที่ปรึกษานัดพบกับทีมทำงาน

 

พบคณะที่ปรึกษา ข้าพเจ้าไม่ได้ไปร่วมประชุมด้วย แต่ย้ำเป้าหมายกับผู้บริหารโครงการว่า ต้องการให้ที่ปรึกษาช่วยชี้แนะให้กับคณะที่จะลงทำงานในพื้นที่ เพราะนักบัญชีรู้เรื่องหมอๆ ในฐานะผู้ป่วย ไม่ใช่ในฐานะผู้ให้การรักษาพยาบาล ส่วนหมอก็รู้บัญชีแบบผู้ใช้ตัวเลข ไม่รู้ลึกถึงหลักคิดของวิชาชีพบัญชี คราวนี้หวังว่า 1 + 1 > 2

หลักคิดของคณะที่ลงไปทำงาน ได้บันทึกบางส่วนไว้ดังนี้ (ไม่แน่ใจว่าจดจากไหน ใครพูด)

“ไม่เน้นโรงพยาบาลขาดทุน แต่ศึกษาสถานการณ์การเงินที่โรงพยาบาลจะอยู่ได้ในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง  ทุนหรือสภาพคล่องที่ควรมี ดูว่ามีปัญหาที่ตรงไหน บางครั้งรายได้กับต้นทุนไม่สัมพันธ์กัน จึงต้องเน้นที่จะดูต้นทุนที่ต้องใช้ และต้นทุนประสิทธิภาพการทำงาน แล้วกลับมาดูรายได้ว่าพอไหม  เป็นภาระจริงไหม”

“ในการประสานงานครั้งแรก ต้องการให้บริษัทฯ ดำเนินการตรวจสอบบัญชี แต่มีข้อจำกัดเรื่องระยะเวลา และเห็นว่าการตรวจสอบบัญชีนั้น หลักการเป็นเพียงการให้ความเห็นต่องบการเงิน เพื่อที่จะบอกว่าตัวเลขน่าเชื่อถือหรือไม่ แต่จะไม่ตอบโจทย์ในการแก้ปัญหา ส่วนการทำงานในครั้งนี้ ในเบื้องต้นเราสามารถให้ความเชื่อมั่นได้ระดับหนึ่งจากตัวเลขที่นำมาใช้ จากการสัมภาษณ์ ลงดูระบบงาน พื้นที่ที่มีความเสี่ยง แล้วมุ่งประเด็นในส่วนที่มีความเสี่ยง โดยวัตถุประสงค์ไม่ได้ให้ความเห็นต่องบการเงิน แต่จะเป็นการสะท้อนปัญหาสถานะการเงิน และประเมินประสิทธิภาพการควบคุมภายในเพื่อดูว่าสามารถเชื่อมั่นในงบการเงินได้เพียงใด และทีมจะทดสอบตัวเลขด้วยเทคนิคต่างๆ ให้ได้ผลที่ต้องการคือหาต้นทุนการให้บริการในโรงพยาบาล”

ส่วนการดูงบการเงินย้อนหลัง ๓ ปี เพื่อวิเคราะห์แนวโน้มรวมทั้งอัตราส่วนทางการเงินต่างๆ เพื่อจะทำความเข้าใจว่าข้อมูลไปในทางเดียวกันในภาพรวมประเทศ และภาพย่อยรายหน่วยบริการ สำหรับ ๕ โรงพยาบาล แล้วนำมาปรับเครื่องมือในการดำเนินการใหม่ให้เป็นมาตรฐาน”

ฮ่า! ตรงนี้อ่านทวนซ้ำ ๒ – ๓ รอบกว่าจะเข้าใจ  เนื้อหาเป็นศัพท์ที่เจาะจงของวิชาชีพ คนในวงการเดียวกันพูดแล้วเข้าใจตรงกัน เหมือนหมอๆ เอ่ยชื่อโรคหรือศัพท์แพทย์อะไรสักคำ แล้วหมอด้วยกันเข้าใจทะลุปรุโปร่ง สรุปได้ว่านักบัญชีจะไม่ไปตรวจสอบเพื่อบอกว่างบเชื่อถือได้ไหม แต่จะไปดูที่มาของตัวเลข การคุมตัวเลข แล้วประเมินฐานะการเงินออกมา คือ่ไปดูให้แน่ด้วยตาแล้่วช่วยกันหาทางแก้

 

เริ่มออกเดินทางไป “ฟัง” เพื่อหา “สมุทัย” ของปัญหาการเงินของโรงพยาบาล

๗ – ๑๑ กันยายน ๒๕๕๙

ภาคใต้ฝั่งตะวันตก สุดแดนที่โรงพยาบาลศูนย์ จังหวัดตรัง

ไปไกลกว่านี้ไม่ได้ บริษัทฯ บอกว่าสำนักงานห้ามไปสุดชายแดนใต้บางจังหวัด เพราะทำประกันไม่ได้ ต้นแบบรายแรกจึงอยู่ที่จังหวัดตรัง

บริษัทฯ ไปกันเกินพิกัด คือไปสองชุดเพื่อช่วยกันดู ช่วยกันคิด ช่วยกันหาประเด็นที่จะกลับมาปรับปรุงโมเดลการทำงานในโรงพยาบาลอื่นๆ ที่จะตามมา ทีมทำงานไปทำงาน ข้าพเจ้าในฐานะประธานไปสังเกตการณ์ว่า งานเดินได้ดีหรือไม่ และไปฟังผู้ปฏิบัติงานในส่วนภูมิภาคเล่าความคิดของเขา บริษัทฯ รายงานว่า ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดี เจ้าหน้าที่อธิบายวิธีทำงาน ส่วนบริษัทฯ ก็แอบเสนอแนะบางเรื่อง เช่น

หลักการ RCA    –>Recording

–>Custody of Assets

–> Authorization

การบันทึกบัญชี การเก็บรักษาทรัพย์สิน และการอนุมัติจัดซื้อต่างๆ  เขาไม่ไว้ด้วยกันนะคะ เรื่องนี้ถือเป็นเรื่องต้องห้ามค่ะ

ทราบแล้วลงมือแก้ไขเลย

 

หมอเมืองตรัง

จากการคุยกับคุณหมอได้ข้อเสนอแนะดีๆ มาอีกชุดใหญ่ อยู่ที่ว่าจะนำไปประมวลรวมไว้ตรงไหนได้ โดยไม่ให้เกิดการตัดทอนจนเหลือแต่เศษความคิด ของบางอย่างเมื่อพูดคำรวมโดยขาดพลความ ก็ทำให้ไม่เข้าใจ หรือเข้าใจเตลิดเปิดเปิงไปได้

๑ ควรประชาสัมพันธ์ป้องกันโรคด้วย และสร้างค่านิยมที่ถูกต้อง

ประชาสัมพันธ์สิทธิผู้ป่วยให้ชัดเจน มีที่อ้างอิงทันท่วงที เพื่อลดการเถียงกันระหว่างผู้ป่วยกับโรงพยาบาล (หมอเด็กจากโรงพยาบาลใหญ่เบ้งที่สุด บอกมา เพราะคร้านที่จะต้องไปฟังญาติผู้ป่วยที่กำลัง ‘รมณ์ เสีย ด่าหมอ ด่าโรงพยาบาลปาวๆ ทั้งๆ ที่ตนเองเข้าใจสิทธิผิดไป หมอควรรักษาอารมณ์เพื่อรักษาผู้ป่วยให้ดี ไม่ใช่ต้องมาเครียดเป็นถังขยะรับอารมณ์ญาติผู้ป่วย ในเรื่องที่ไม่ใช่เรื่องของหมอ)

 

๒ KPI มีปัญหาครับ

สปสช. สธ. รพ. ควรเน้นอะไรกันแน่

เน้นให้คนเข้าถึงโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น (ผู้ป่วยเพิ่ม) หรือคนรับยาลดลง หรือคนครองเตียงลดลง

ข้าพเจ้ายืนยันกับตนเองตั้งแต่วันนั้น และไม่เปลี่ยนแปลงว่า “การกำกับดูแล วางมาตรฐานความปลอดภัย ฯลฯ ของโรงพยาบาลทุกแบบ (รัฐใน สธ. รัฐนอก สธ. และเอกชน)  การดูแลระบบรักษาพยาบาล และระบบบุคลากรของประเทศ เป็นงานของกระทรวง”

 

๓ เราจะวางบทบาทของ specialist ไว้อย่างไร

ผู้ป่วยถูกฝังหัวว่า specialist ดีกว่า GP

ไม่ว่าอะไรถ้าผู้ป่วยเลือกไปหา specialist แต่ไม่เป็นธรรมที่ให้แพทย์คิดค่าตัวตามตัว แทนตามฟังชั่นของงานที่ทำ ทั้งๆ ที่ทำงานเหมือนกัน  ควรคิดเงินตามกรณีโรค ไม่ใช่ตามตัวหมอ เว้นแต่ผู้ป่วยเลือกจะรักษาโรคธรรมดากับ specialist ก็ว่าไปเป็นกรณีพิเศษ

เห็นด้วยค่ะ

 

๔ จากข้อ ๓ ก็มาถึงข้อนี้คือ น่าจะปรับวิธีจ่ายเงินของ สปสช.

*ควรแยกการจ่ายรายหัวออกจาก รพศ. และ รพท.  เพราะเป็นงานคนละกิจกรรมกัน รพศ. กับ รพท. ควรรับงานรักษาพยาบาลระดับทุติยะ และตติยภูมิ ปล่อยงานปฐมภูมิไว้กับกับ รพช. รพ.สต. และ อปท. ตอนนี้โรงพยาบาลของเราทุกแห่งมีทั้ง PP OP IP บทบาทที่เล่นจึงทับซ้อนและอาจจะขัดกัน (ถ้าเทียบกับสหราชอาณาจักร ที่ PP กับ OP อยู่กับหมอทั่วไป (GP) ไม่มีเตียง ส่วน IP อยู่โรงพยาบาลเฉพาะทาง)

*เปลี่ยนกระบวนการจัดสรรเงิน

–> เงินก้อนโตขึ้น ไม่ควรจัดสรรยิบย่อย

–> แน่นอนขึ้น เช่น ปรับวิธีจัดสรรทุก ๕ ปี ไม่ใช่ปรับทุกปี

–> ทะยอยจ่ายเงินหลายๆ ยอด ไม่ต้องหารยาวมาตามงบประมาณ คือ ยอดไหนจ่ายได้จ่ายก่อน ยอดไหนต้องมีงานมาแลก ก็รองานมาก่อน ไม่ต้องจ่ายทุกก้อนทุกงวด งวดละเท่าๆ กัน

 

นี่คือจุดเริ่ม ที่สรุปจบเป็น ๒ ตารางต่อไปนี้

ตารางวิธีจัดสรรเงิน

ตารางการแบ่งงานระหว่างโรงพยาบาลแต่ละประเภท

 

 

 

๕ เพราะว่าไม่มีราคากลางที่ชัดเจน โรงพยาบาลบางแห่งถูกบริษัทขายของหลอกให้ซืื้อแพง ควรมี central information system ทุกโรงพยาบาลจะได้รู้ว่าใครซื้ออะไรที่ไหน ราคาเท่าไหร่

๖ ควรมีการทำการวิจัยเปรียบเทียบว่า เงินจัดสรรแบบเดิมกับแบบให้สปสช. จัด เบ้ไปทางไหน ต่างกันอย่างไร การจัดอย่างซับซ้อนดังที่ สปสช. ทำอยู่ในเวลานี้ กับการจัดให้ง่ายๆ ตรงๆ คิดเป็นตัวเงินที่โรงพยาบาลได้รับ มีความแตกต่างกันชัดเจนไหม ตอนนี้เกลี่ยกันหลายรอบ ต่างโรงพยาบาลต่างก็วัดใจกันว่า ใครจะช่วยใคร เงินก็จำนวนเดิม จะสับสลับกันยังไง โดยใคร ในระดับไหน เท่านั้นเอง

๗ มีความผิดแปลกหลายอย่างที่ไม่มีใครคอยเทียบให้สอดคล้องกัน เช่น DRG ผ่าท้องคลอด ได้น้อยกว่าผ่าไส้ต่ิง  และผ่าต้อได้เต็มจำนวน จนเกิดการผ่าต่อก่อนถึงเวลาที่จำเป็นต้องทำ

๘ ตรงนี้ให้ดาว ๕ ดวง คุณหมอเสนอว่า น่าจะให้ ๕๐,๐๐๐ คนแรก ได้ค่าหัวสูงหน่อย แล้วลดลงเรื่อยๆ เป็นขั้นบันไดแบบประกัน      หลังจากประชุมอีกหลายครั้ง ฟังมาอีกหลายแห่ง จึงเกิดเป็นข้อเสนอเรื่องการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลที่ประชากรน้อยแบบเป็นขั้นบันได ตัวเลขไม่เหมือนที่คุณหมอยกมา แต่หลักการใช่เลย ขอบคุณคุณหมอค่ะ

และเติมเรื่องกราฟ subsidy ตรงนี้ ไม่ได้ economy of scale

 

๙ การทำประกันมีตัวเลขที่แตกต่าง ดูจาก อายุ เพศ จำนวนเงินที่ผู้ป่วยจ่ายเองขั้นต่ำก่อนเบิกประกัน และให้ไปโรงพยาบาลกี่ครั้งต่อปี ของเราให้สิทธิไปโรงพยาบาลไม่จำกัดจำนวนครั้ง และไม่ต้องจ่ายเองสักบาท สร้างความบิดเบือนให้เกิดในพฤติกรรมของประชาชน

ตรงนี้ก็เห็นด้วยค่ะ แต่คิดข้อเสนอแบบ co – pay ไม่ออก จึงขอเว้นไปก่อน บันทึกไว้เผื่อคนอื่นจะช่วยคิดได้

 

ความคิดคู่ขนาน

ไอเดียหลายเรื่องผุดพรายขึ้นมาระหว่างฟัง  เพื่อรอการยืนยันในอนาคต

๑ ส่วนกลางจะเล่นบทไหนบ้าง

(โรงพยาบาลอยากให้จัดซื้อร่วมทุกอย่าง ไม่ใช่แค่ยา เพื่อให้ได้ราคาถูกกว่า)

-enabler?

-supporter?   ——–> ลดเอกสาร

———   –>ช่วยเรื่องระบบบัญชี

—————>    PR

——————–> ให้ information ทุกฝ่าย

-controller?           ตรวจ คุม  monitor? ติดตาม

-commander?  สั่ง  งานทุกสายงานสั่งตรงมากองท่วมรอทำที่โรงพยาบาล

๒ ดูเหมือนว่า สธ. จะลืมปรับบทบาทของตนเอง ในสภาพแวดล้อมท่ี่มี สปสช. เกิดขึ้นมา แล้ว

๓ บทบาทของ ซีเอฟโอ จะทรงพลังกว่านี้ถ้าระบบบัญชีมีประสิทธิภาพ คือถูกต้องในหลักคิด ถูกต้องในการบันทึกบัญชี และหยิบมาใช้ได้ทันท่วงที่ โดยคนที่รู้งานการเงินและบัญชี ai

๔ สปสช. มีอำนาจเงินอยู่ในมือ มีสิทธิจัดสรรให้ผู้รับบริการโรคต่างๆ ให้โรงพยาบาลกรณีต่างๆ  ใช้อำนาจถูกทิศทางหรือไม่ ตอนนี้เงิน สปสช. ไปอออยู่ที่ไหนแน่ แต่แน่ๆ คือไ่ม่ได้กระจายไปให้ ๔๖ ล้านคน ถ้าผู้ป่วยไปใช้สิทธิจริงทั้งหมด เงินไม่พอแน่นอน ข้าพเจ้าเองก็ไม่เคยใช้ เพราะต้องเดินทางผ่านอีก ๔ โรงพยาบาล กว่าจะถึงโรงพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนให้

๕ ปัจจัยใดบ้างที่ทำให้หมอกับคนไข้กลายเป็นคู่กรณี ความสัมพันธ์ที่แปรเปลี่ยนเป็นเรื่องธรรมดาโลกสมัยใหม่  หรือว่าเป็นเพราะมีการเน้นย้ำการเป็น “ผู้ซื้อ” บริการ กับ “ผู้ให้” บริการ โดยผู้ซื้อรู้สึกว่าตนมีอำนาจเหนือ

สปสช. เล่นบทผู้ซื้อบริการ ที่ต้องการบริการอะไร ประเมินเอง ศึกษาเองแล้วก็จัดเงินไปทางนั้น ไม่เหลือพื้นที่ให้ฝ่ายผู้ให้การรักษาพยาบาลได้สร้างสรรค์ (ผิดหลักของสตีฟ จ๊อบส์ ที่เชื่อว่าบางครั้งผู้บริโภคก็ไม่รู้ว่าตัวเองต้องการอะไร จนกว่าจะเห็นสิ่งที่ผู้ผลิตนำเสนอ รอผู้บริโภคบอก เราคงไม่มี iPhone ใช้) ออกจะน่าเป็นห่วงถ้าวันหนึ่งฝ่าย สปสช. จะมีแพทย์ที่ห่างเหินจากด้านปฏิบัติ และอยู่ห่างไกลจากโลกแห่งความเป็นจริงของพื้นที่ แล้วเป็นฝ่ายบอกความต้องการ แทนที่จะฟังจากคนที่คลุกคลีอยู่กับพื้นที่

๖ มีปัญหาต้องแก้ไขเรื่องการเบิกเงินกองทุนผู้ประสบภัยจากรถ ที่ยุ่งยาก เอกสารมาก ในยามฉุกเฉิน ผู้ป่วยและโรงพยาบาลไม่มีเอกสารครบ เป็นหนี้ค้างที่เรียกเก็บไม่ได้จำนวนมาก ต้องหาทางแก้ไขระดับชาติ ระดับกองทุน

๗ Data Infrastructure สับสน ทุกโรงพยาบาลมี software หลายระบบ ต่างคนต่างทำ เช่น ระบบผู้ป่วย ระบบบริหารจัดการโรงพยาบาล (facilities) แล้วยังมีระบบอื่นๆ อีก

———————–

 

 

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s