โรงพยาบาลสุดแดนสยามสามทิศ

 

เลียบประเทศลาวทางฝั่งไทย 7 วัน 2,300 กิโลเมตร

27 กย – ๓ ตุลาคม ๒๕๕๘

พิษณุโลก อุตรดิตถ์ เลย อุบลราชธานี

 

20150929_131418

สปสช. เขตพิษณุโลก

นั่งรถเก๋งออกจากกรุงเทพฯ วันอาทิตย์เช้า พร้อมผู้บริหารโครงการฯ  แวะคุยกับ สปสช. เขต ได้พบคุณหมอ ๓ คน ที่ช่วยให้ความรู้เรื่องการทำงานระดับเขต ขอขอบคุณทุกท่านที่มาเปิดสำนักงานคุยกันวันอาทิตย์บ่าย

สรุปเองว่า สปสช. เป็นผู้จัดสรรเงิน ให้รางวัลการทำดีเด่น (บางครั้งมีงบให้ สสจ. ไปดูงานต่างประเทศ) วิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ   identify need

ได้มีโอกาสแหย่คุณหมอเรื่องเกี่ยวกับหมอๆ เป็นคำถามชวนคุย เช่น

? เรามีหมอ specialist มากเกินหรือเปล่า  และ specialist สามารถมาทำงานของแพทย์ทั่วไปได้ด้วย ไม่แฟร์หรือเปล่าที่สามารถแย่งงานได้แบบ one way  ผิดกับระบบอังกฤษ ที่ผู้ป่วยต้องผ่านแพทย์ทั่วไป GP ก่อน  GP ดูคนไข้ทั้งตัว รวมทั้งส่งเสริมสุขภาพด้วย เพื่อไม่ให้ป่วย ระบบออกแบบให้หมอและประชากรในพื้นที่มีผลประโยชน์ร่วมกันในการที่จะไม่มีผู้ป่วย และสังคมโดยรวมก็ได้ประโยชน์ด้วยที่พลเมืองสุขภาพดี

? คุณหมอบริหาร คุณหมอนักวิชาการ มีสัดส่วนเท่าไหร่แน่เทียบกับหมอที่ยังปฏิบัติงานในวิชาชีพโดยตรงอยู่ ที่เราขาดแคลนแพทย์เพราะส่วนหนึ่งไม่ทำงานแพทย์หรือเปล่า และคุณหมอที่คุยด้วยนี่ คิดถึงวิชาชีพ คิดถึงคนไข้บ้างไหม ทำไมลาออกจากราชการเสียล่ะ            เรื่องนี้น่าทำวิจัยจริงๆ วิจัยว่าหมอเรียนจบแล้วไปทำอะไรกันบ้าง อยู่ในวิชาชีพโดยตรงกี่คน ที่ไม่อยู่เพราะอะไรบ้าง เคยได้คำตอบที่หลากหลาย ทั้งเรื่องไม่ชอบระบบ ไม่ชอบอาชีพ คิดว่าทำอย่างอื่นได้ประโยชน์มากกว่า ทำราชการต้องทำตามวาระระดับชาติที่สั่งต่อกันลงมา บางเรื่องก็อึดอัด และหลายครั้งไม่ได้ทำอย่างที่อยากทำ อยู่ไปก็ไฟมอดหมด  ถ้ามีงานวิจัยที่ชัดเจนก็น่าจะแก้ได้ตรงจุดขึ้น และ สธ. ต้องไม่ลืมว่า หมอในเวลานี้มีทางเลือกมากขึ้นกว่าหมอสมัยก่อนโน้นมาก ไม่อาจชี้นิ้วผู้ที่ลาออกว่า “เห็นแก่เงิน” จนกว่าจะศึกษาหาข้อเท็จจริงมาประกอบ

 

? แพทย์เรียน ๖ ปี ทำไมได้ปริญญาใบเดียว  (จำได้ว่าเดิมเรียน ๔ ปีก็ได้ วท. บ แล้วเรียนอีก ๒ ปี ได้ พ.บ. แปลว่าเทียบเท่าปริญญาโท)  เคยถามตัวเองว่าเป็นคนนอกวงการไปยุ่งอะไรกับหมอ ตอบได้แต่ว่าเป็นคนชอบให้มีทางเลือก (choice, way out, exit strategy เป็นคำปกติของอาชีพการเงิน) ไม่ชอบที่คนเก่งมาก เรียนไม่จบแพทย์ จึงได้อะไรที่เทียบเท่า วท.บ. คนที่เรียนจบก็เป็น พ.บ.  โดยส่วนตัวเป็นการตีตราว่า “เธอเรียนไม่จบ”  แทนที่จะเป็นการให้ทุกคน ซึ่งเป็น choice ว่า เธอจะเรียนต่อหรือไม่เรียนก็ได้นะ

ความรู้สึกมันต่างกันเยอะเลย แต่เท่าที่ถามๆ ดูหมอหลายรายในหลายสถาบัน คำตอบที่จับความได้คือหมอทั้งหลายไม่รู้สึกเดือดร้อนกับเรื่องนี้

? นโยบายด้านการผลิตแพทย์ทุกระดับอยู่กับใครหนอ

? ควรทำงานให้ความรู้และงานส่งเสริมป้องกันแบบ mass media หรือไม่ คำตอบมีสุดขั้วทั้งสองทาง และระหว่างกลาง คือ อยากให้ส่วนกลางทำ อยากให้ส่วนกลางช่วยนำร่องให้ซึ่งจะช่วยให้งานในพื้นที่ง่ายขึ้น ไปจนถึงไม่จำเป็น เสียเงิน ไม่ได้ผล ต้องทำระดับบุคคลเท่านั้น และไม่ใช่ธุระของ สปสช. ที่จะรณรงค์ระดับชาติ

ตามประสาคนเชื่อในสื่อและอิทธิพลของสื่อต่อทัศนคติและพฤติกรรมของคน ข้าพเจ้าเคยชี้ประเด็นว่า สปสช. มีงบสำหรับงานส่งเสริมใน กทม. ที่มักเหลือ จะยกเงินยกงบให้ สธ. ทำได้ไหม ทำเพื่อ กทม. หรือเพื่อประเทศก็เหมือนกัน เพราะการสื่อสารใน กทม. ต้องใช้สื่ออยู่แล้ว คน กทม. มีญาติพี่น้องอยู่ต่างจังหวัด สื่อออกไปแล้วคน กทม. ดู คนอื่นๆ ได้ดูด้วย เท่ากับดูกันทั้งประเทศ แล้วยังงบ สสส. อีก เอามาร่วมกันทำ วางโครงให้ดีว่าใครทำเรื่องอะไร แนวไหน

ไม่ว่าจะเดินแนวใด เป้าหมายสุดท้ายเหมือนกันคือ ประชาชนต้องตระหนักรู้่เรื่องสุขภาพ รู้ว่าพฤติกรรมบางอย่างนำไปสู่โรค และโรคหนึ่งนำไปสู่อีกโรคหนึ่ง เช่น เบาหวาน ความดัน ไต มากันเป็นชุด รู้จักพึ่งตนเองว่า ป้องกันไม่ให้ป่วยได้อย่างไร ป่วยแค่ไหนควรไปหาหมอ

————————-

นั่งขีดๆ เขียนๆ วิเคราะห์งานด้านผู้ป่วย ได้ผังมาดังนี้

 

เข้าโรงพยาบาล            => OP

=> IP

 

=> จำเป็น

=> พร่ำเพรื่อ

 

ไม่เข้าโรงพยาบาล  ทำไม —-> งานคัดกรอง

 

 

=>สุขภาพดี

=> สุขภาพไม่ดี             => ไม่รู้ว่าควรไป ไม่รู้ว่าป่วย

=> รู้ว่าควร แต่ไม่อยากไป

=> ไม่มีเงินค่าเดินทาง  ไกล

 

——————————

 

๒๘ กันยายน ๒๕๕๘

สสจ. อุตรดิตถ์ และโรงพยาบาลบ้านโคก

นอนค้างที่เมืองลับแล ได้รับประทานอาหารในร้านที่เจ้าของทำพิพิธภัณฑ์ผ้าไว้ส่วนหนึ่ง ชอบมากทั้งอาหาร ทั้งผ้า

เช้าวันจันทร์ ไปพบ สสจ. อุตรดิตถ์ที่สำนักงาน แล้วออกเดินทางไกลหลายชั่วโมง ไปเย็นย่ำเอาที่อำเภอบ้านโคก สุดแดนสยามด้านเหนือเฉียงตะวันออกนิดๆ เพื่อคุยกับทีมงานของบริษัท

เริ่มรับรู้ประเด็นข้อจำกัดด้านการทำงานของ รพช. พื้นที่ห่างไกล

 

๑) พยายามสร้างการเข้าถึงบริการ ไม่ให้ป่วยหนักก่อนถึงมือหมอ

๒) การเปรียบเทียบต้นทุนการจัดซื้อ ต้องคำนึงถึงด้วยว่า โรงพยาบาลชุมชนมีเงินดูแลคนไม่ถึง ๒ หมื่นคน ยังไงราคาของต่อชิ้นก็แพงกว่าการจัดซื้อกลาง

๓) โรงพยาบาลชุมชนมีผู้ป่วยของ สปสช. แทบทั้งหมด  และต้นทุนบุคลากรของโรงพยาบาลตามที่ สธ. กำหนด ยังขึ้นกับจำนวนเตียงอีกด้วย  แม้จะไม่ได้ใช้เตียงเต็ม ก็ต้องมีพยาบาลเต็มอัตรา

การกำหนดชนิดและต้นทุนบริการขั้นต่ำของ รพช. ตามที่พึงเป็น (โดยไม่พึ่งจำนวนเตียงเป็นมาตรวัดเพียงอย่างเดียว) เป็นเรื่องที่ สธ. ควรทำอย่างเร่งด่วน เพื่อไปประกอบกับการจ่ายเงินมาให้แบบขั้นบันได เมื่อทุกคนได้เงินตามที่คิดว่าน่าจะเป็นแล้ว และมีต้นทุนที่คิดอย่างชัดเจนเป็นธรรมแล้ว ที่เหลือคือฝีมือบริหาร (ส่วนพื้นที่พิเศษขึ้นไปอีก ซึ่งก็คงมีให้คิดไม่กี่ราย ก็คิดออกนอกเกณฑ์ไปเลย ตามหลัก 80/20 แทนที่จะพยายามเอาเกณฑ์ไปจับให้ครบทุกกรณี ซึ่งจะสับสนและซับซ้อนโดยไม่จำเป็น)

๔)    ถ้าชุมชนอยากได้โรงพยาบาล ๓๐ เตียง ทั้งๆ ที่จำนวนที่พึงเป็นน่าจะต่ำกว่านั้น จำนวนเตียงที่เหลือควรเป็นเรื่องที่ชุมชน ช่วยคิดกับโรงพยาบาล และ สธ. ว่าจะใช้ประโยชน์อย่างไร ไม่ปล่อยให้หมอคิดปวดหัวฝ่ายเดียว

๕) KPI ด้านสุขภาพควรเป็นอย่างไร เป็นคำถามที่ถามคุณหมอหลายรายทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค  วันนี้ได้คำตอบมาแบบหนึ่ง คือให้วัดว่า เป็นโรคอะไร ตายด้วยโรคอะไร จัดบริการตรงกับ need ของพื้นที่หรือไม่ และดูผลงาน เช่น เบาหวานได้รับยา และบริการติดตามตามเกณฑ์หรือไม่ เป็นต้น

๖) คุณหมอที่นี่และอีกหลายแห่งส่ง SOS ว่า อยากได้ระบบบัญชีที่ทำง่าย อยากมีนักบัญชีที่ใช้ได้ และทำยังไงให้ไม่ต้อง key ข้อมูลซ้ำแล้วซ้ำอีก เพราะการ key ซ้ำ เป็นการเพ่ิมความผิดพลาด

ได้ค่ะ คุณหมอ คำขอเรื่องนี้เดี๋ยวจัดให้ (มีตัวหน้ายิ้มมาใส่ได้ไหม)

๗) กำลังมีโรงพยาบาลใหม่ ๓๐ โรง ไม่ได้คิดความเป็นไปได้ทางเศรษฐกิจและกำลังคน บางทีชาวบ้านขอ บางที่หลวงพ่อให้ บางทีนักการเมืองได้งบก่อสร้างมา แต่ไม่คิดเรื่องว่าจะให้หาเงินที่ไหนมาเป็น operating expense และคนทั่วไปชอบสร้าง ชอบมีโรงพยาบาลในพื้นที่ แต่พอถึงเวลาเข้าโรงพยาบาล กลับไป รพท. รพศ.

๘) เราทำ PP น้อยไป ไปเน้น OP กับ IP  นโยบายให้สร้างสุขภาพนำซ่อมสุขภาพ แต่เงินที่มาวิ่งกลับทิศ !

๙) มีปัญหาเรื่องระเบียบครับ ตั้งระเบียบว่างบลงทุนต้อง สามแสนบาทขึ้นไป รพช. ไม่มีเงินจะซื้อได้ เงินบำรุงก็ไม่พอ เป็นอันว่าอะไรๆ ก็ไม่มีใช้ UC มาช่วยตรงนี้ทำให้ รพช. มีเงินไปซื้ออุปกรณ์การแพทย์ได้ และเอาไปพัฒนาการให้บริการได้

ขออภัย เรื่องนี้ไม่ได้เอาไปเสนอต่อค่ะ เพราะว่างง ไม่ได้ถามที่ไหนซ้ำ แต่น่าจะแก้ได้ไม่ยากกระมังคะ ท่านที่เกี่ยวข้องทราบแล้วโปรดพิจารณาให้ด้วยค่ะ ถ้าไม่ทราบ ผู้ใดอ่านเจอและพบกับผู้อยู่ใน สนป. ช่วยแจ้งต่อด้วยค่ะ

 

๑๐) เรื่องการส่งเสริมที่ทำได้ในระดับชาติ ระดับเขต ระดับจังหวัด เช่นเรื่องอาหารการกินที่หวานเกินไป สารเคมีทางการเกษตร ยาฆ่าหญ้า ฯลฯ ปนไปในอาหาร และในแหล่งน้ำเข้าสู่สัตว์และคน ทำให้เป็นมะเร็ง ฯลฯ ควรทำงานป้องกันปัญหาสุขภาพและแก้ไขที่ต้นตอจากโครงสร้างระดับประเทศ จะทำผ่านตรงไหน ขอให้ สธ. คิด แต่ความคิดหลายๆ คนพุ่งเป้าไปยังกรมอนามัยว่าน่าจะเป็นหัวหอกในเรื่องเหล่านี้

เอากราฟ ผักไม่ปลอดภัยมาใส่ยังไง ของเขามีลิขสิทธิ์ เราใช้วิธีส่ง link ไป ได้ไหม มันเป็นงานสัมมนา??

 

ความคิดสืบเนื่อง

การจัดซื้อร่วม

ได้ข้อมูลเพ่ิมมาว่า คุณหมอในบางเขตเริ่มจัดซื้อร่วมกันบ้างแล้ว แม้จะยังไม่เป็นระบบครบถ้วนเป็นทางการ

แอบคิดระหว่างคนในภาคเอกชนด้วยกันว่า การจัดซื้อร่วมที่ระดับใดต้องคำนึงถึงการส่งมอบและความโปร่งใสด้วยเพื่อให้ระบบยั่งยืน สิ่งสำคัญคือเงินส่วนลด มีหรือไม่ ใครได้รับ จัดสรรอย่างไร ในองค์กรเอกชนแต่ละแห่งก็มีวิธีจัดการกับเรื่องนี้ต่างๆ กันไป ในส่วนราชการทำอย่างไรได้บ้าง เพื่อให้มีการจัดสรรที่เป็นธรรมหรือไม่เพื่อไม่ให้เกิดข้อครหา กังขา ฯลฯ เรื่องแบบนี้จะไว้บนโต๊ะได้หรือไม่ หรือต้องไว้ข้างๆ โต๊ะ หรือต้องอยู่ใต้โต๊ะเสมอ

 

หมอ – ผู้ป่วย – ศาล

รพช. บางแห่งส่งต่อคนไข้ไปหมด บางแห่งพยายามดูแลคนไข้เอง ซึ่งขึ้นอยู่กับหมอแต่ละคน เหล่าโรงพยาบาลในระบบด้วยกันในจังหวัดต้องคอยระวังให้เหมาะสม ซึ่งเป็นเรื่องค่อนข้างยาก เพราะสมัยนี้คนไข้ฟ้องหมอ คนนอกวงการแพทย์เห็นว่าก็สมควรต้องฟ้องกันบ้าง เพราะหมอไม่ดีมีอยู่ ไม่เห็นมีใครจัดการ แพทยสภาก็ดูเหมือนลำเอียงเข้าข้างแพทย์ด้วยกัน  กรณีพลาดพลั้งบางกรณีจึงเปิดช่องว่างให้ฟ้องร้อง เมื่อหมอที่ดีถูกฟ้องก็เป็นเรื่องน่าเห็นใจและน่าสงสารที่ความตั้งใจเป็นแพทย์ที่ดี กลายเป็นผลลบต่ออนาคตในวิชาชีพของตนเอง

ทุกครั้งที่มีการฟ้องและมีคำตัดสินว่าแพทย์ผิด ระบบแพทย์จะป้องกันตนเองมากขึ้น ซึ่งก็หมายความว่าบางกรณีการรักษาจะช้าลงเพราะต้องรอผลการตรวจหลายๆ อย่างที่เดิมอาจจะไม่ทำ แต่ตอนนี้ต้องครบถ้วนไว้ก่อน ไม่ให้ถูกเล่นงานย้อนหลังได้  บางกรณีก็อาจรักษาไม่ได้เลย เช่น ขาดวิสัญญีแพทย์ ขาดนักเทคนิคในด้านเฉพาะเจาะจง ต้องส่งต่ออย่างเดียว  การตัดสินจึงกลับข้างกับสิ่งที่ระบบสุขภาพทั้ง สธ. และ สปสช. ต้องการทำ คือต้องการให้งานรักษาอยู่ที่ รพช. ให้มาก การส่งต่อจะว่าดีต่อผู้ป่วยก็ได้ในด้านความครบถ้วน ไม่ดีก็ได้เพราะทำให้การลงมือรักษาเนิ่นช้าออกไป

ส่วน สธ. ก็คงต้องคิดใหม่กับเรื่องอุปกรณ์เครื่องมือและบริการในแต่ละโรงพยาบาล

เป็นอันว่าคำตัดสินของศาลในกรณีเดียว มีผลกระทบทั้งระบบ คือทั้งด้านกายภาพ ด้านกระบวนการรักษา ผลกระทบต่อผู้ป่วยอื่นๆ และแรงจูงใจผ่านการจัดสรรเงิน

———————-

 

๒๙ กันยายน ๒๕๕๘

โรงพยาบาลชายแดน

โรงพยาบาลบ้านโคกมีวิกฤตทางการเงินมาโดยตลอด ที่รอดมาได้ไม่ถูกเจ้าหนี้ตามทวงจนต้องปิดโรงพยาบาลก็เพราะเจ้าหนี้ใหญ่คือโรงพยาบาลของ สนป. ด้วยกัน (เมื่อไม่มีก็ไม่จ่าย) ติดหนี้การไฟฟ้า (รอมีเงินตอนปลายปีก็เคลียร์กันปีละครั้ง) และมีเงินจาก สธ. และเงินช่วยอื่นๆ ที่มาเป็นครั้งคราว ไม่สม่ำเสมอและคาดล่วงหน้าไม่ได้

เจ้าหน้าที่บอกว่า บัตรสุขภาพ ๑,๐๐๐ บาท ไม่คุ้ม ระบบนี้คนป่วยซื้อ คนสุขภาพดีไม่ซื้อ ไม่เหมือนระบบประกันกลุ่มที่ทุกคนจ่าย แต่บางคนมารับการรักษา

คนลาวที่ข้ามมารักษาตัว จ่ายหมด ไม่ค้าง เว้นแต่ฉุกเฉิน เงินไม่พอ  ผู้ป่วยเป็นคนลาวประมาณ 10% และเป็นส่วนมากของผู้ป่วยใน

อัตราครองเตียงที่นี่ต่ำมากจนไม่น่าจะเป็นโรงพยาบาล ๓๐ เตียง ประชากรเพียงหมื่นกว่าคน มี รพ. สต. ถึง ๕ แห่ง และสสช. (สุขภาพชุมชน) อีก ๔ แห่ง ทั้งหมดนี้เป็นภาระรายจ่ายของ รพช.

เป็นหนึี่งในโรงพยาบาลตามนโยบายแยกอำเภอของมหาดไทย เพราะเดิมบ้านโคกเป็นกิ่งอำเภอ ของอำเภอฟากท่า

 

แบบไหนที่เรียกว่าด

การครองเตียงที่ต่ำและนับจำนวนผู้ป่วยที่มารับการรักษาแบบ OP ที่โรงพยาบาลก็ต่ำ ถือว่าทำงานน้อยกว่าเกณฑ์ (ขี้เกียจหรือเปล่า)  การดูตัวเลขด้วนๆ โดยไม่ดูบริบทของการทำงานทำให้แปลข้อมูลผิดพลาดได้  เพราะอัตราการครองเตียงต่ำและผู้ป่วยน้อยอาจจะเกิดจากทำงานส่งเสริมป้องกันดีมากๆ ก็ได้

กรณีของโรงพยาบาลบ้านโคก เป็นการสร้างแนวรับไว้นอกโรงพยาบาล คือ (๑) ส่งผู้ป่วยกลับไปให้ รพ. สต. ดูแลติดตาม เพราะว่าต้นทุนต่ำกว่า และดีกว่าสำหรับคนไข้ที่ได้รับการดูแลใกล้บ้าน และ (๒) ส่งพยาบาลออก รพ.สต. ทุกวัน

เมื่อมีปัญหาว่าผลงานออกมาถือว่าไม่ดี โรงพยาบาลก็ถึงคราวต้องตัดสินใจว่าบนทางสองแพร่งจะเลือกเดินทางไหน  จะทำแบบที่ตนเห็นว่าดี หรือจะทำให้ดีแบบที่ข้อมูลแสดงว่าดี ซึ่งก็หมายความว่าจะต้องเปลี่ยนวิธีการเป็นการดึงคนไข้กลับมาเข้า รพช.

 

ตอนบ่ายออกเดินทางไปด่านซ้าย จังหวัดเลย เลาะลัดไปตามถนนคดเคี้ยว เป็นการเดินทางที่สงบและเพลิดเพลิน แต่ก็ค่ำมืดกว่าจะไปถึงจุดหมายคือโรงแรมภูนาคำ ที่อำเภอด่านซ้าย

 

—————–

๓๐ กันยายน ๒๕๕๘

จังหวัดเลย

แผนเดิมคือตอนเช้าไป รพร. ด่านซ้าย บ่ายไปพบ สสจ. ที่อำเภอเมือง แล้วค้างที่อำเภอเมือง แต่กลายเป็นว่ามีนัดกับ สสจ. ที่เลย ตอนเช้า จึงต้องเว้น รพร. นี้ไป แต่ยังจำโรงพยาบาลและแนวทางการทำงานของคุณหมอได้ดี ตั้งแต่ครั้งเป็นอนุกรรมการตรวจสอบ ของ สปสช. และมาตรวจเยี่ยม

เป็นอีกหนึี่งในจังหวัดที่ประชากรเบาบาง แต่หน่วยบริิิการมาก (เน้นการเข้าถึงของประชาชน แต่ไม่ได้ส่งเงินมาให้สอดคล้องกับนโยบาย)

ทำงานแค่  ๑ ชั่วโมงก็ไปเดินเล่นชมเมือง ไปวัด ฯลฯ วันนี้พักโรงแรมใหม่ ทำจากกล่องคอนเทนเนอร์ (เรียกกันว่า box) ทันสมัยมากพอๆ กับ box ต่างๆ ที่กำลัง in trend อยู่ตอนนี้ เช่น art box ที่เป็นตลาดนัดย้ายที่ได้ใน กทม.  เจ้าของเป็นสาวน้อยที่จบมหาวิทยาลัยแล้วกลับมาทำกิจการที่บ้านเกิด

 

เรื่องที่คุยกับ สสจ. สปสช. เขต ฯลฯ ในการเดินทางจะรวบเป็นรายประเด็น เรื่องเล่าจะได้ไม่ซ้ำไปซ้ำมา น่าเบื่อ

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s